【正文】 求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。 ，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。 另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報(bào)告值長、通知汽機(jī)和電氣專業(yè)值班員。由于汽壓高，接連停止 10 臺(tái)給粉機(jī)，只保留 2 臺(tái)給粉機(jī)和 4支油槍運(yùn)行。 ,變形量最大在 米標(biāo)高處 ,為50mm。在鍋爐滅火后，急于點(diǎn)火啟動(dòng)， 未按 規(guī)程規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強(qiáng)行將滅火保護(hù)解除，起動(dòng)排粉機(jī)，致使一次風(fēng)管內(nèi)積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因。在第一次合上排粉機(jī)爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時(shí)證實(shí)爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時(shí)返回到主值班員。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)，在控制室內(nèi)的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)在該廠普遍存在， 大家對(duì)身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源。加強(qiáng)設(shè)備管理和技術(shù)管理。但此時(shí) 1 一次風(fēng)機(jī)未掉， 14 制粉系 統(tǒng)未掉，立即手動(dòng)切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停 1 一次風(fēng)機(jī)，但停不掉（沒有采取其 它 措施），然后進(jìn)行爐膛吹掃。沒有相應(yīng)的重要保護(hù)投、退規(guī)定。因一次風(fēng)機(jī)未掉， MFT 不能復(fù)位，說明滅火保護(hù)裝置起到了安全把關(guān)作用，但被運(yùn)行人員的強(qiáng)行復(fù)位給抹殺了。 、崗位配合，現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮 失 當(dāng)。 、儀表分析做的不夠。 A：二十五項(xiàng)反措規(guī)定 100MW 及以上機(jī)組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護(hù)裝置。認(rèn)真落實(shí)崗位安全責(zé)任制，使職工有法可以，有章可循。 ；主要保護(hù)定期傳。 E：火檢信號(hào)指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠(yuǎn)方投入的油槍實(shí)際上沒點(diǎn)著火，而CRT 顯示有火焰顯示，從而誤導(dǎo)了運(yùn)行人員。是這次滅火 打炮的機(jī)理。在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、 OFT 后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點(diǎn)火時(shí)僅遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并未到就地檢查確認(rèn)四只油槍著火穩(wěn)定、燃燒配風(fēng)良好。因?yàn)闇缁鸷?，沒有自動(dòng)切斷燃料，且有一臺(tái)一次風(fēng)機(jī)沒有停掉。鍋爐 MFT 動(dòng)作后， 1 一次風(fēng)機(jī)未掉， 14 制粉系統(tǒng)未掉，說明滅火保護(hù)裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點(diǎn)火，在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT，對(duì)強(qiáng)行復(fù)位啟動(dòng)可能造成的嚴(yán)重后果預(yù)計(jì)不足。 經(jīng)處理 1 機(jī)組于 1 月 23 日 3 時(shí) 15 分并網(wǎng)。 【事故經(jīng)過】 1996 年 1 月 6 日， 1 機(jī)組負(fù)荷 180MW，吸、送、一次風(fēng)機(jī)雙套運(yùn)行， 14 制粉系統(tǒng)運(yùn)行，總給煤量 90T/H,汽泵運(yùn)行，電泵因故障失去備用。并嚴(yán)格考核。 ，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作 中的經(jīng)驗(yàn)主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀(jì)不守。值長、班長在事故處理時(shí)， 對(duì)鍋爐值班員不妥當(dāng)?shù)奶幚矸椒]有及時(shí)制止， 指揮協(xié)調(diào)失當(dāng)。該值班員知錯(cuò)不改，一錯(cuò)再錯(cuò)，不斷使事故擴(kuò)大。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過充分通風(fēng)后，始可重新點(diǎn)火 ” 之規(guī)定。 。 01時(shí) 01 分，何某某令再次投入給粉總電源， 12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值 (表量程為 177。 00 時(shí) 47分 29 秒，鍋爐運(yùn)行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負(fù)壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動(dòng)，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報(bào)告值長袁 。 ，杜絕違章操作。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行 “ 四對(duì)照 ” 規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到 1發(fā)電機(jī)開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻 誤走到運(yùn)行中的 2發(fā)電機(jī)間隔。管理部門未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝置對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。 【事故經(jīng)過】該廠 2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停 1 機(jī)做備用。 ，開展倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，將操作中可能出現(xiàn)或發(fā)生的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析并布置相應(yīng)的防范措施。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯(cuò)誤的開啟磨煤 機(jī)運(yùn)行。 ，操作人、監(jiān)護(hù)人按照錯(cuò)誤的操作票進(jìn)行操作，對(duì)于停電操作中應(yīng)當(dāng)遵循的先停負(fù)荷側(cè)、后停電源側(cè)的原則根本不熟悉，對(duì)于負(fù)荷的實(shí)際狀況不掌握，是本次事故又一原因。 1.2母線經(jīng)母聯(lián) 310 聯(lián)絡(luò)運(yùn)行，站用變由 322 開關(guān)送電，經(jīng) 533開關(guān)向生活區(qū)供電，并帶兩臺(tái)生水泵運(yùn)行； 10kV 母線有 開關(guān)送電，并帶 開關(guān)運(yùn)行。 CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上 落后 的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境?！?兩票三制 ” 、 “ 操作監(jiān)護(hù)制 ” 落實(shí)的不到位，流于形式。和第 24條 操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。 中國電力（ 操作中分神 帶接地刀合刀閘 【簡述】 2020 年 4 月 6 日，某發(fā)電廠進(jìn)行 220kV 倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。 副抱閘投入 ,但副抱閘的制動(dòng)輪與制動(dòng)片因高速摩擦而急劇升溫，而制動(dòng)輪又為鑄造件，因此制動(dòng)輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動(dòng)時(shí)的劇烈振動(dòng)對(duì)制動(dòng)輪的破壞作用加劇，制動(dòng)輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個(gè)抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。 約 10 時(shí) 28分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺(tái)起吊。 【防范措施】 ，因工作需要必須進(jìn)行改動(dòng)的，工作完成后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)。因工作未結(jié)束，暫時(shí)用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時(shí)防護(hù)安全措施。 【事故原因】 ，工作人員安全意識(shí)淡薄，高空作業(yè)時(shí)不使用安全帶，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。如：停止該煤倉上煤、要設(shè)專人監(jiān)護(hù)、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。 【防范措施】 。 、檢查制度要健全。 本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。 渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、 1102 開關(guān) 、渭董開關(guān)跳閘，母差動(dòng)作，＃ 1100 開關(guān)拒動(dòng)（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起 110KV 南北母失壓。傷者張某在油漆前置濾網(wǎng)前，明知道此項(xiàng)工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關(guān)人員提出，卻盲目進(jìn)行作業(yè)。 中國電力（ 焊接材 料不符 吊環(huán)斷裂傷人 【簡述】 1998 年 6 月 1 日，某發(fā)電廠一檢修人員高處作業(yè)時(shí)墜落造成人身重傷。 ，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。 50一 06361號(hào)車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時(shí)車身向左側(cè)傾斜，車上 6根鋼管整體向左側(cè)移動(dòng)了約 40厘米，司機(jī)怕管子落下時(shí)撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時(shí)，?檢修工作開始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施?的規(guī)定，必須認(rèn)真執(zhí)行。 ，消缺工作的安全管理制度不健全，運(yùn)行人員對(duì)檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證 鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒有采取保護(hù)檢修人身安全的意識(shí)。?《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定? 條規(guī)定：?工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作 任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢修工作無票作業(yè)。 中國電力（ 制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡 【簡述】 1994 年 8 月 7 日，某發(fā)電廠檢修人員 (臨工 )在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。 中國電力（ 違章接電源 觸電把命喪 【簡述】 1999 年 8 月 15日 15 時(shí) 30 分，某廠電力實(shí)業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司 1999 年 8 月 15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業(yè)發(fā)生一起人員觸電死亡事故。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。此時(shí)其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城 開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對(duì)王進(jìn)行胸外按壓搶救。（ 3）清理 A 相油漬。不是立即對(duì)所有電場停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。 工作負(fù)責(zé)人除進(jìn)行安全交底外，還必須按照安規(guī)要求進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。技術(shù)員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時(shí)仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。 希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實(shí)施反違章行動(dòng)計(jì)劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實(shí)做到 ?反違章從我做起?，形成?關(guān)愛生命，關(guān)注安全?的良好氛 圍，不斷提高全體員工的安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。中國電力（ 中國大唐集團(tuán)公司 事故案例教材 中國大唐集團(tuán)公司 2020 年 5 月 28 日 中國電力（ 序 今年 6 月是全國第三個(gè)安全生產(chǎn)月，今年安全生產(chǎn)月的主題是?以人為本，安全第一?。一時(shí)的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴(yán)重的后果。這時(shí)二人看到甲水膜筒頂上有塊 米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時(shí)鋪 的連通步道）。 2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第 75 條明確規(guī)定了工作負(fù)責(zé)人的三項(xiàng)安全職責(zé)：?正確的和安全的組織工作?， ?工作人員給予必要指導(dǎo)?，?隨時(shí)檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施?。 ，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。（ 2）檢修操作機(jī)構(gòu)。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。 2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第 54條規(guī)定：?完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)?，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進(jìn)行。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機(jī)人孔門 (西側(cè) )對(duì)撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理， 15時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。 【 防范措施】 中國電力（ 檢修人員放灰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第 214 條的規(guī)定，做好安全措施。 【防范措施】 在潮濕環(huán)境下進(jìn)行電氣作業(yè)，必須按?安規(guī)?的要求做好安全措施，必須裝設(shè)漏電保安器，必須提高安全意識(shí)，加強(qiáng)自我防護(hù)能力。 【原因分析】 1.?兩票三制?執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。 《電業(yè)安全工作規(guī)程》對(duì)工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采中國電力（ 取安全措施。 《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中，對(duì)工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。 50一D6365號(hào)車?yán)矛F(xiàn)場地勢(shì)坡 度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的 10人當(dāng)中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識(shí)。 【防范措施】 檢修人員必須遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）的規(guī)定，工作人員工作中正?；顒?dòng)范圍與高壓帶電設(shè)備的安全距離小于規(guī)定值時(shí)，必須將該設(shè)備停電。 2. 該項(xiàng)工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無具體的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），工作現(xiàn)場也未設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，所以未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃ 1101 開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。 中國電力（ 。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。 7 爐 2 角火嘴護(hù)板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認(rèn)真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險(xiǎn)，采取正面作業(yè)的