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大唐集團(tuán)公司事故案例教材(doc75)-管理案例-預(yù)覽頁

2025-09-18 18:09 上一頁面

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【正文】 采取措施救人,再向上級(jí)匯報(bào)。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場(chǎng),此時(shí),班長見他們未帶砂布即對(duì)他們說:?帶上砂布,把輔助接點(diǎn)砂一下?。約 10 分鐘后,王蘇醒,便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。根本未核對(duì)自己將要工作的開關(guān),到底是不是在二十分鐘前和電氣值中國電力( 班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開關(guān),就冒然開始檢修工作,其安全意識(shí)淡薄。 3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》(發(fā)電廠和變電所電氣部分)第 51條對(duì)工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定:?應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施, 互相關(guān)心施工安全,并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施?。打開爐底弧門時(shí),運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn),灰斗內(nèi)積灰下灰不暢,有搭橋現(xiàn)象,需檢修人員處理。就在關(guān)門的一瞬間, 突然,灰斗上部積灰大量下落、外溢,將正在爐底撈渣機(jī)處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在 米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉,就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門,是造成此次事故的直接原因。 【事故經(jīng)過】 8 月 15 日 15 時(shí) 30 分,某廠電力實(shí)業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司承包地下排水工程,在地坑深度 米作業(yè)過程中,因地下水上漲,必須要用抽水泵將坑內(nèi)水抽凈 。 【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因 是唐某(死者)在作業(yè)中圖省事,怕麻煩,擅自違章蠻干造成的。 【事故經(jīng)過】 4爐為直吹式制粉系統(tǒng),配有 4 臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)(編號(hào)配置為 13.14.15.16)。此時(shí), 4 爐 14.15磨運(yùn)行,投一個(gè)油槍助燃, 22 時(shí) 33 分由于煤濕 15 磨突然斷煤,致使 4 爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓( 60pa) ,由于檢修人員在處理分離器堵時(shí),沒有插入分離器出口插板(此項(xiàng)工 作規(guī)定由檢修人員完成), 16 磨沒有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕,運(yùn)行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施,致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃,將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷,姜于次日死亡。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定 、試驗(yàn)或安裝工作, 凡屬下列情況之一者,必須填用熱力機(jī)械工作票: 需要將生產(chǎn)設(shè)備、系中國電力( 統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用,由運(yùn)行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程(熱力和機(jī)械部分)》規(guī)定采取斷開電源,隔斷與運(yùn)行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng),對(duì)檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作。對(duì)上述可以不填用工作票的事故搶修工作,包括運(yùn)行人員的排除故障工作,仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人,按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。 一級(jí)工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人?。既未在開工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措(將分離器插板插上),檢查安措執(zhí)行情況, 辦理工作許可手續(xù),也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 ,本次作業(yè)嚴(yán)重違反了?外雇工不得單獨(dú)從事具有危險(xiǎn)作業(yè)?的安全生產(chǎn)工作規(guī)定,外雇工擔(dān)任夜間檢 修工作值班,沒有正式職工帶領(lǐng),單獨(dú)從事具有爆炸危險(xiǎn)性很高的工作,是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。 【防范措施】 ?兩票三制?管理,制定切實(shí)可行的工作票制度,杜絕無票工作現(xiàn)象。 ,運(yùn)行人員在運(yùn)行調(diào)整上、運(yùn)行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運(yùn)行的安全措施一定要認(rèn)真執(zhí)行。 6月 12日 8點(diǎn)上班,將廠內(nèi)每根約長 9米、重 550公斤的鋼管 11根,分別裝在東風(fēng) 50一 06361號(hào)及 50一 D6365號(hào)車上,運(yùn)到周源灰場(chǎng)工地。后由司機(jī)白某某和張某指揮將車倒至壩基上,車身恢復(fù)平穩(wěn),司機(jī)邵某某提出用繩子向下拉,并提供麻繩一根,由于麻繩被拉斷而沒有實(shí)施成。醫(yī)院診斷為:創(chuàng)傷性失血性休克,搶救無效死亡。 【防范措施】 具有高、大、長、重特點(diǎn)的物件裝卸前,應(yīng)編制專項(xiàng)《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》,在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項(xiàng)工作的起重工擔(dān)任起吊指揮,全權(quán)負(fù)責(zé)起吊工作。 【事故原因】 ,未經(jīng)運(yùn)行人員同意,且班長在布置工作時(shí)未對(duì)工作人員交代安全注意事項(xiàng)和所存在的危險(xiǎn),致使工作人員工作時(shí)產(chǎn)生麻痹思想,為事故的發(fā)生留下了思想隱患。 【事故經(jīng)過】 6 月 1 日 15 時(shí),某發(fā)電廠除灰分場(chǎng)檢修一班進(jìn)行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)(該濾網(wǎng)長、寬、高分別為 米,重約 160 公斤)防腐油漆工作。),其他工作人員也未提出異議。 【防范措施】 ? 三不傷害?的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。 【事故經(jīng)過】事故前 1 機(jī) 組計(jì)劃小修, 2機(jī)組運(yùn)行,負(fù)荷 50MW,110KV 固定雙母運(yùn)行,# 1100 為母聯(lián)開關(guān), 0 廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠ C,其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。此時(shí) 2機(jī)負(fù)荷由 50MW 下降,經(jīng) 2 廠高變帶 6KVⅡ段母線運(yùn)行,運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣,將 0 廠高變低壓側(cè) 620 開關(guān)合上(由于北母失壓, 0 廠高變無電),斷開 622 開關(guān),造成廠用電全停, 2 機(jī)組廠用電失壓,鍋爐熄火,汽機(jī)打閘停機(jī)。 【事故原因】 ,站在運(yùn)行中 的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上,不慎造成人身燒傷。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票,工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,沒起到審核作用。 【防范措施】 ,杜絕違章作業(yè)。反事故措施要真正落實(shí)。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓,王某因躲避從爐膛噴出的火焰,從 2 米高的腳手架上掉下,造成右腳扭傷、骨折。工作前參加工作的人員對(duì)于作業(yè)方法、個(gè)人防護(hù)和環(huán)境要作相應(yīng)分析,采取控制措施,在實(shí)際工作中按防范措施嚴(yán)格執(zhí)行。 【事故原因】 燃料運(yùn)行工人張某某,工作中嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程,在上煤過程中,沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn);沒有人員監(jiān)護(hù);沒有采取必要的安全措施情 況下,私自下到煤斗捅煤,實(shí)屬違章作業(yè),是造成死亡事故的主要原因。 中國電力( 高空不系安全帶 踏空墜落骨折 【簡(jiǎn)述】 2020 年 6 月 1 日,某水電廠一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶,發(fā)生高空墜落重傷事故。 谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后,就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開始處理頂燈。 (安全措施)一欄內(nèi)僅填寫了?注意人從高空掉落 ”的空洞交待,而未寫明?必須使用安全帶 ”的具體安全措施;工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核,就簽發(fā)了工作票。工作票中所列安全措施要具體,工作許可人 對(duì)工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核,并切實(shí)執(zhí)行。 1 月 17 日 8 時(shí) 30 分燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)安排副班人員清理一期輸煤系統(tǒng) 7 皮帶吊坨間處的積煤,同時(shí)疏通落煤管內(nèi)的堵煤。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后,立即將岳某送往張家口市 251醫(yī)院搶救,后搶救無效死亡。 ,開始工作前應(yīng)認(rèn)真檢查現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施是否符合要求。 約 8 時(shí) 25 分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力,按正常的工作程序做?三起三落?試吊未見異常后,便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺(tái)吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺(tái)進(jìn)行泄水錐(轉(zhuǎn)輪的部件)的組裝。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約 2 米 ,然后將轉(zhuǎn)輪吊至機(jī)坑上部,并調(diào)整中心位置后,開始將轉(zhuǎn)輪下放。此次事故還造成廠房橋機(jī)下游主鉤變速箱損壞, 副抱閘 爆裂,兩條主鋼絲繩拉斷等機(jī)械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機(jī)坑。 。 。 【事故經(jīng)過】 4 月 6 日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程,進(jìn)行春二乙線改造后測(cè)相位工作(需要進(jìn)行 220kV 南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作,進(jìn)行相位測(cè)定); 6 日 09 時(shí) 00 分,公司開完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后,分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任(兼副書記)均到操作現(xiàn)場(chǎng),把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司 有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求,向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布置,考慮到此次操作的重要性及操作量大,分場(chǎng)安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人,從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。運(yùn)行的 1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘,廠用電消失,靠保安電源安全停機(jī)。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。 設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高,只是應(yīng)付,造成反復(fù)消缺,拖延了操作時(shí)間,影響運(yùn)行人員的正常操作。 、不實(shí),對(duì) 《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透,對(duì)其中的要求沒有落到實(shí)處。從人員安全思想意識(shí)、規(guī) 章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面,全方位查找問題,舉一反三,剖析原因,制定對(duì)策,消除安全隱患。 ,深入開展反違章、反違紀(jì)活動(dòng),做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布 置、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo),不但要到崗,更要到位,真正 起到監(jiān)督作用,及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。 10 月 11 日 8 時(shí) 20 分,電運(yùn)申 和張 執(zhí)行站用變刀閘操作,在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站用變高壓側(cè) 322 開關(guān)以前,就拉開了 5331 刀閘。處理中司爐殷 誤判斷,沒有按滅火程序處理,即啟動(dòng)磨煤機(jī),致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸,崩壞部分爐墻, 7 爐于 10時(shí) 22 分被迫停止運(yùn)行。 、檢修質(zhì)量不高。在鍋爐滅火后,急于恢復(fù),未按規(guī)定切斷燃料,并進(jìn)行爐膛通風(fēng)吹掃,即起動(dòng)磨煤機(jī)致使煤粉及乏氣進(jìn)入爐膛,是造成爆燃的直接原因。 、沒有過硬的反事故能力,事故處理中慌亂無序,是引起誤操作、違章操作的主要原因。 ,提高運(yùn)行 人員的安全責(zé)任心。 ,加強(qiáng)防誤閉鎖裝置的運(yùn)行、維護(hù)管理,確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置正常 運(yùn)行。當(dāng)鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng))供給,嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。 20時(shí) 31 分,值長令: “ 1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用 ” 。 23 時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無異常后將 2 機(jī)并入系統(tǒng)。 ,一項(xiàng)操作未完全結(jié)束,無故隨意中止操作。操作中,值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律,生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。操作中,沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序,致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行,防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。將 電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。操作閘刀前,必須檢查開關(guān)的實(shí)際位置(開關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器)和電度表停轉(zhuǎn)等;操作時(shí),認(rèn)真執(zhí)行 “ 三核對(duì) ” 既:設(shè)備名稱、編號(hào)和位置,防止誤操作。 中國電力( 強(qiáng)行解除保護(hù) 造成爐膛爆炸 【簡(jiǎn)述】 2020 年 4 月 1 日,某熱電廠 1號(hào)爐運(yùn)行中滅火,運(yùn)行人員嚴(yán)重違章操作,強(qiáng)行退出滅火保護(hù),用爆燃法點(diǎn)火起爐,使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸,受熱面等多處損壞。隨之 1 號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作, 號(hào)排粉機(jī)和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉, 1 號(hào)爐滅火。 00 時(shí) 47 分 36 秒,何某某起動(dòng)排粉機(jī),同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源(事后根據(jù) DCS 系統(tǒng)事故追憶,確認(rèn)未投上)。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號(hào)安 全門動(dòng)作,在開啟點(diǎn)火排汽同時(shí),令汽機(jī)加負(fù)荷。 中國電力( 事故后檢查設(shè)備損壞情況: ,最大彎曲變形值 350mm。 號(hào)噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開。 嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 “ 當(dāng)鍋爐滅火后,要立 即停止燃料(含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng))供給,嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。 ,有章不循。 、求快圖省事,習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn),中國電力( 是事故擴(kuò)大的直接原因。 、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號(hào)安全門動(dòng)作,此時(shí),已嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程,應(yīng)停爐處理缺陷,處理好后 再重新升壓,反而采取開啟點(diǎn)火排汽,同時(shí)聯(lián)系汽機(jī)增加負(fù)荷的處理措施。 、管理人員安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心差。當(dāng)投入給粉總電源時(shí), 12 臺(tái)給粉機(jī)同時(shí)啟動(dòng),對(duì)存在著設(shè)計(jì)不合理和不完善等問題,給粉變頻器設(shè)計(jì)程序存在問題未及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位予以消除。反習(xí)慣性違章必須抓好安全教育,職工的不安全行為受其不安全思想所支配。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃,以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。 。針對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié),多做事故預(yù)想,多組織開展反事故演習(xí)活動(dòng)。 21 時(shí),汽泵低調(diào)門大幅擺動(dòng),并迅速關(guān)至零位,汽泵轉(zhuǎn)速急劇下降,運(yùn)行人員手動(dòng)打閘,停止汽泵運(yùn)行,失去全部給水泵保護(hù)動(dòng)作,爐 MFT。 21時(shí) 10 分,三臺(tái)給煤機(jī)的給煤率分別為 25T/H、 20T/H、 18T/H,這時(shí)聽到室外有爆鳴聲,發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭(表計(jì)量程177。 【事故原因】 ,管理制度不健全。值班人員在盤上復(fù)位 MFT未成功,隨后在保護(hù)柜中國電力( 內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT,調(diào)整爐膛負(fù)壓,此事未向值長匯報(bào),也未做安全措施。 盤上 MFT 復(fù)不了位,說明復(fù)位條件不滿足,仍存在不安全因素,這個(gè)不安全因素不消除,對(duì)以后的安全啟動(dòng)是有很大威 脅的。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃,以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì) ” 的規(guī)定。一次風(fēng)把制粉系統(tǒng)內(nèi)的煤粉全部吹入爐膛內(nèi),爐膛內(nèi)將會(huì)存有大量煤粉 ,為爐膛爆燃創(chuàng)造了必備的條件。在這樣的情況下就認(rèn)為火已點(diǎn)著,啟動(dòng)制粉系統(tǒng)進(jìn)行 投粉。而盲目的在很短時(shí)間內(nèi)連續(xù)啟動(dòng)三套制粉系統(tǒng),向爐內(nèi)投粉且煤量較多。對(duì)鍋爐放炮的機(jī)理了解不清。 ;重要保護(hù)定期傳動(dòng)試驗(yàn)制度執(zhí)行不力,不能保證重要保護(hù)正確動(dòng)作,存在嚴(yán)重的事故隱患。?說明機(jī)組雖然裝有滅火保護(hù),但由于管理與維護(hù)不到位,沒有起到保護(hù)作用,沒有立即自動(dòng)切斷制粉系統(tǒng)。 【防范措施】 ,并嚴(yán)格執(zhí)行。 ,從思想上消除習(xí)慣性違章的心理定式即:固守已掌握的操作要領(lǐng),不習(xí)慣使用新的
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