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大唐集團(tuán)公司事故案例教材(doc75)-管理案例-免費(fèi)閱讀

2025-09-18 18:09 上一頁面

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【正文】 ,從思想上消除習(xí)慣性違章的心理定式即:固守已掌握的操作要領(lǐng),不習(xí)慣使用新的操作方式。?說明機(jī)組雖然裝有滅火保護(hù),但由于管理與維護(hù)不到位,沒有起到保護(hù)作用,沒有立即自動(dòng)切斷制粉系統(tǒng)。對(duì)鍋爐放炮的機(jī)理了解不清。在這樣的情況下就認(rèn)為火已點(diǎn)著,啟動(dòng)制粉系統(tǒng)進(jìn)行 投粉。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃,以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì) ” 的規(guī)定。值班人員在盤上復(fù)位 MFT未成功,隨后在保護(hù)柜中國電力( 內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT,調(diào)整爐膛負(fù)壓,此事未向值長匯報(bào),也未做安全措施。 21時(shí) 10 分,三臺(tái)給煤機(jī)的給煤率分別為 25T/H、 20T/H、 18T/H,這時(shí)聽到室外有爆鳴聲,發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭(表計(jì)量程177。針對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié),多做事故預(yù)想,多組織開展反事故演習(xí)活動(dòng)。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃,以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。當(dāng)投入給粉總電源時(shí), 12 臺(tái)給粉機(jī)同時(shí)啟動(dòng),對(duì)存在著設(shè)計(jì)不合理和不完善等問題,給粉變頻器設(shè)計(jì)程序存在問題未及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位予以消除。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號(hào)安全門動(dòng)作,此時(shí),已嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程,應(yīng)停爐處理缺陷,處理好后 再重新升壓,反而采取開啟點(diǎn)火排汽,同時(shí)聯(lián)系汽機(jī)增加負(fù)荷的處理措施。 、求快圖省事,習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn),中國電力( 是事故擴(kuò)大的直接原因。 嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 “ 當(dāng)鍋爐滅火后,要立 即停止燃料(含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng))供給,嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。 中國電力( 事故后檢查設(shè)備損壞情況: ,最大彎曲變形值 350mm。 00 時(shí) 47 分 36 秒,何某某起動(dòng)排粉機(jī),同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源(事后根據(jù) DCS 系統(tǒng)事故追憶,確認(rèn)未投上)。 中國電力( 強(qiáng)行解除保護(hù) 造成爐膛爆炸 【簡述】 2020 年 4 月 1 日,某熱電廠 1號(hào)爐運(yùn)行中滅火,運(yùn)行人員嚴(yán)重違章操作,強(qiáng)行退出滅火保護(hù),用爆燃法點(diǎn)火起爐,使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸,受熱面等多處損壞。將 電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。操作中,值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律,生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。 23 時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無異常后將 2 機(jī)并入系統(tǒng)。當(dāng)鍋爐滅火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng))供給,嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。 ,提高運(yùn)行 人員的安全責(zé)任心。在鍋爐滅火后,急于恢復(fù),未按規(guī)定切斷燃料,并進(jìn)行爐膛通風(fēng)吹掃,即起動(dòng)磨煤機(jī)致使煤粉及乏氣進(jìn)入爐膛,是造成爆燃的直接原因。處理中司爐殷 誤判斷,沒有按滅火程序處理,即啟動(dòng)磨煤機(jī),致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸,崩壞部分爐墻, 7 爐于 10時(shí) 22 分被迫停止運(yùn)行。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo),不但要到崗,更要到位,真正 起到監(jiān)督作用,及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。從人員安全思想意識(shí)、規(guī) 章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面,全方位查找問題,舉一反三,剖析原因,制定對(duì)策,消除安全隱患。 設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高,只是應(yīng)付,造成反復(fù)消缺,拖延了操作時(shí)間,影響運(yùn)行人員的正常操作。運(yùn)行的 1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘,廠用電消失,靠保安電源安全停機(jī)。 。此次事故還造成廠房橋機(jī)下游主鉤變速箱損壞, 副抱閘 爆裂,兩條主鋼絲繩拉斷等機(jī)械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機(jī)坑。 約 8 時(shí) 25 分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力,按正常的工作程序做?三起三落?試吊未見異常后,便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺(tái)吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺(tái)進(jìn)行泄水錐(轉(zhuǎn)輪的部件)的組裝。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后,立即將岳某送往張家口市 251醫(yī)院搶救,后搶救無效死亡。工作票中所列安全措施要具體,工作許可人 對(duì)工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核,并切實(shí)執(zhí)行。 谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后,就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開始處理頂燈。 【事故原因】 燃料運(yùn)行工人張某某,工作中嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程,在上煤過程中,沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn);沒有人員監(jiān)護(hù);沒有采取必要的安全措施情 況下,私自下到煤斗捅煤,實(shí)屬違章作業(yè),是造成死亡事故的主要原因。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓,王某因躲避從爐膛噴出的火焰,從 2 米高的腳手架上掉下,造成右腳扭傷、骨折。 【防范措施】 ,杜絕違章作業(yè)。 【事故原因】 ,站在運(yùn)行中 的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上,不慎造成人身燒傷。 【事故經(jīng)過】事故前 1 機(jī) 組計(jì)劃小修, 2機(jī)組運(yùn)行,負(fù)荷 50MW,110KV 固定雙母運(yùn)行,# 1100 為母聯(lián)開關(guān), 0 廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠ C,其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。),其他工作人員也未提出異議。 【事故原因】 ,未經(jīng)運(yùn)行人員同意,且班長在布置工作時(shí)未對(duì)工作人員交代安全注意事項(xiàng)和所存在的危險(xiǎn),致使工作人員工作時(shí)產(chǎn)生麻痹思想,為事故的發(fā)生留下了思想隱患。醫(yī)院診斷為:創(chuàng)傷性失血性休克,搶救無效死亡。 6月 12日 8點(diǎn)上班,將廠內(nèi)每根約長 9米、重 550公斤的鋼管 11根,分別裝在東風(fēng) 50一 06361號(hào)及 50一 D6365號(hào)車上,運(yùn)到周源灰場工地。 【防范措施】 ?兩票三制?管理,制定切實(shí)可行的工作票制度,杜絕無票工作現(xiàn)象。既未在開工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措(將分離器插板插上),檢查安措執(zhí)行情況, 辦理工作許可手續(xù),也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。對(duì)上述可以不填用工作票的事故搶修工作,包括運(yùn)行人員的排除故障工作,仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人,按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。此時(shí), 4 爐 14.15磨運(yùn)行,投一個(gè)油槍助燃, 22 時(shí) 33 分由于煤濕 15 磨突然斷煤,致使 4 爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓( 60pa) ,由于檢修人員在處理分離器堵時(shí),沒有插入分離器出口插板(此項(xiàng)工 作規(guī)定由檢修人員完成), 16 磨沒有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕,運(yùn)行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施,致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃,將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷,姜于次日死亡。 【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因 是唐某(死者)在作業(yè)中圖省事,怕麻煩,擅自違章蠻干造成的。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉,就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門,是造成此次事故的直接原因。打開爐底弧門時(shí),運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn),灰斗內(nèi)積灰下灰不暢,有搭橋現(xiàn)象,需檢修人員處理。根本未核對(duì)自己將要工作的開關(guān),到底是不是在二十分鐘前和電氣值中國電力( 班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開關(guān),就冒然開始檢修工作,其安全意識(shí)淡薄。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場,此時(shí),班長見他們未帶砂布即對(duì)他們說:?帶上砂布,把輔助接點(diǎn)砂一下?。 事故 發(fā)生后,應(yīng)立即采取措施救人,再向上級(jí)匯報(bào)。 【事故原 因】 ,且僅將故障的 3 電場停電,安全措施不全面。 中國電力( ,失去了對(duì)工作成員的監(jiān)護(hù),無法對(duì)違反安全措施的行為及時(shí)制止。梁回答:?上面有板子踩著?,說完后用繩子將鋼板提了上去。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故, 都是由于不遵守安全工作規(guī)程、?兩票三制?執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的,每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。要領(lǐng)會(huì)貫徹這一主題,要求我們必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),提高對(duì)各類違章行為危害的認(rèn)識(shí),采取針對(duì)性措施,有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。 【 事故經(jīng)過】 1994 年 9 月 3 日 11 時(shí) 40 分,鍋爐檢修隊(duì)隊(duì)長用電話通知鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長:?# l 爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風(fēng),下午消除這一缺陷?。立即停爐救人。 【事故經(jīng)過】 5 月 31 日 2 時(shí) 30 分, 某電廠 電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn):3 號(hào)爐三電場二次電壓降至零,四個(gè)電場的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場退出運(yùn)行時(shí),除塵效率受到一定影響。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。 工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù),之后王某又回到班上。但因傷勢過重,經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時(shí)死亡。每位參加工作的成員都要遵守。立即將傷者送往醫(yī)院救治。 16時(shí) 50分左右唐某取來小型抽水泵,即與另一名在場的電工賁某開始進(jìn)行電源接線工作。事故前制粉系統(tǒng)運(yùn)行方式: 13 磨處于檢修狀態(tài),其余 3 臺(tái)磨運(yùn)行。 需要運(yùn)行值班人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運(yùn)行安全措施的工作。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行,臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。對(duì)外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。 ,認(rèn)真執(zhí)行?臨工在安全管理上要與正式 工同樣對(duì)待和要求?規(guī)定。又改用人力一根一根往下撬,解掉固定繩后,張某、趙某和民工黨某先后上了車,三人同時(shí)準(zhǔn)備用小撬杠 撬管子,張某一腳踩在駕駛室頂上,一腳踩在由左向右的第五、六根管子上,民工黨某在車中間,趙某在車尾部,車下有人用一根長約 4米,直徑約 50毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時(shí)用力,趙某和黨某站在第五、六根管子上。 中國電力( 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷 【簡述】 2020 年 9 月 8 日,某熱電廠變電班檢修人員檢查設(shè)備漏泄點(diǎn)過程中,登上帶電( 110Kv)開關(guān)檢查時(shí),因小于安全距離造成感電。防腐工作前用 3 噸葫蘆將濾網(wǎng)從 6 米吊至零米, 17 時(shí) 10分左右,職工張某在油漆前置濾網(wǎng)內(nèi)部時(shí),懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂,張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到 米處,當(dāng)即送市醫(yī)院檢查治療。 ,檢修人員在實(shí)施工作時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護(hù)制度。 11 時(shí) 26分,經(jīng)渭董線向 110KV 送電,恢復(fù)廠用電。在發(fā)工作票過程中,運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況,由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位,檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng) 全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票,交代安全措施,但都未能進(jìn)行。 中國電力( 爐膛負(fù)壓反正 檢修人員摔傷 【簡述】 2020 年 6 月 17日,某發(fā)電廠 鍋爐一名檢修人員高空 掉下 摔傷。 目時(shí), 對(duì)可能出現(xiàn)的問題要做好事故預(yù)想。 【事故經(jīng)過】 6 月 1 日 9 時(shí) 55分,某水電廠維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機(jī)層廠房頂燈,由谷某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。安全意識(shí)也不強(qiáng)。約 9 時(shí),工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng) 7 名臨時(shí)工 到達(dá) 7 皮帶吊坨間開始作業(yè),其中于某、楊某二人負(fù)責(zé)疏通落煤管,岳某等五人負(fù)責(zé)清理積煤。 中國電力( 起吊大件不放心 機(jī)上看護(hù)出悲劇 【簡述】 2020 年 3 月 9 日,某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在 承包另一水電廠機(jī)組檢修工程中,發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。下放初始階段未見異常,當(dāng)下放約3 米時(shí) ,轉(zhuǎn)輪突然下滑,并有異常聲音,地面指揮立即吹哨發(fā)?停止?令,司機(jī)聽到停止的哨聲后,當(dāng)即將啟升機(jī)構(gòu)操作把手扳回零位,但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑,司機(jī)立即又按下事故開關(guān),然而此時(shí)橋機(jī)已失控,轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加 快,緊接著橋機(jī)上傳來了爆裂聲,廠房頂棚和橋機(jī)上的爆裂物四處飛濺,轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。本次事故前( 2 月20 日)橋機(jī)已出現(xiàn)過 故障,僅作一般處理,沒有從根本上解決橋機(jī)故障問題。 6 日 09 時(shí) 05 分,運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某(操作人)、單元長張某(監(jiān)護(hù)人)執(zhí)行值長令(省調(diào)度令),進(jìn)行 220kV 南母線停電操作,為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線 4004 開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。 中國電力( 《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25 條反措 規(guī)定?到現(xiàn)場實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào),設(shè)備技術(shù)狀況,認(rèn)真唱票并復(fù)誦,準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作,執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。 ,針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘,有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn),杜絕人為責(zé)任性事故,嚴(yán)格執(zhí)行 “ 兩票三制 ” ,尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度,加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度,從嚴(yán)考核。由于帶負(fù)荷拉刀閘,造成弧光短路,站用變過流保護(hù)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作,跳開 322 開關(guān), 322 開關(guān)掉閘時(shí)弧光重燃,引起弧光接地, 35KV 系統(tǒng)過電壓, 322開關(guān)套管、 刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞,造成母線接地短路。 322 開關(guān)存在嚴(yán)重缺陷是掉閘時(shí)弧光重燃,是故障擴(kuò)大到 35kV 系統(tǒng)造成停電的主要原因。 【防范措施】 、操作票制度、工作票制度,認(rèn)真召開班前會(huì),正確填票、審票,辦理工作票要到現(xiàn)場,嚴(yán)把安全關(guān);設(shè)備檢修布置安全措施要正確完備不漏項(xiàng),確保設(shè)備和人員的安全;操作前首先執(zhí)行模擬操作,操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運(yùn)行,停用防誤閉鎖裝置時(shí),要經(jīng)總工程師批準(zhǔn);短時(shí)間退出防誤閉鎖裝置時(shí)應(yīng)經(jīng)值長批準(zhǔn),并應(yīng)按程序盡快投入運(yùn)行。 20時(shí) 40分,1 機(jī)斷路器切開,發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行,但操作人員在該次操作中,在完成盤面上拉開發(fā)電機(jī)斷路器后,沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作,而是回到控制室閑談,接下來的操作在時(shí)隔近 2 小時(shí)后進(jìn)行,嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要
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