【正文】 錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從 6 米多高的 吊頂上掉落到發(fā)電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。 【事故經(jīng)過】 1 月 15 日，某 發(fā)電廠 由于 7 甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。 ，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1 人，檢修公司 2 人在橋機上看護。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用 。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要 詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。 【原因分析】 、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第 22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個?√?記號…。 、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。特別是對 SW2— 220W 開關 CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。 【事故經(jīng)過】事故前 35kV 系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運行。 真，監(jiān)護人沒有發(fā)現(xiàn)操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監(jiān)護人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯誤，未中國電力（ 按照監(jiān)護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質?。 中國電力（ ， 嚴格執(zhí)行《 防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則 》和《電氣運行反事故 措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。 中國電力（ 值班紀律松散 誤操作機組跳閘 【簡述】 1989 年 11 月 17 日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的 2 發(fā)電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的 2 機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常， 人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。 “ 四把關，四對照 ” 制度。各級管理部門要充分認識 電氣防誤閉鎖裝置的重要性。 1 號發(fā)電機變壓器組通過 220kV熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運行。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次起動排粉機， 00時 57分左右，巡檢員到爐前點燃 4 支油槍，鍋爐點火。 米標高剛性梁彎曲變形 ,彎曲變形值分別為60mm、 81mm,其中 米標高大板梁與支架連接處有局部變形。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第 185條： “ 當鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。直到 10 分鐘后才點燃爐前 4 支油槍，鍋爐點火。 、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真落實。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。 、腳踏實地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負責、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。 中國電力（ 運行強行操作 造成爐膛放炮 【簡述】 1996 年 1 月 6 日， 某發(fā)電廠 1機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢復過程中，由于運行人員違章操作，發(fā)生了滅火放炮事故。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。 ，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。規(guī)程規(guī)定鍋爐點火后，必須有一個完中國電力（ 整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。 ， 1 一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的 1 一次風機將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護柜內(nèi)強制復位 MFT、 OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動 2 一次風機并調整一次風壓至 8000Pa 左右，在較短時間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使爐膛內(nèi)積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發(fā)生爆燃。 D： MFT 因 AFS—1000 系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內(nèi)強制復位，且 OFT 復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地中國電力（ 進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。把偶然獲得的經(jīng)驗當成必然規(guī)律。 ，從思想上根除操作中的隨意性。強調加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數(shù)來分析判斷是否點著火，而僅從 CRT 畫面上有火焰信號顯示來判斷。運行人員在AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT 已復位，遠方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。 行人員習慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。滅火保護投退、復位隨意性很大，是這次事故的前提。 21時 05分，盤上復位 MFT未成功，隨后在保護柜內(nèi)強制復位 MFT、OFT，調整爐膛負壓，運行人員在 AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT已復位，遠方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時聯(lián)系有關單位消除，并做好事故預想和相應的安全措施。 ?二十五項反措?，嚴格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。 、運行管理極度混亂， 生產(chǎn)現(xiàn)場 有規(guī)不依、有章不循成風。 ，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》 規(guī)定：“ 嚴禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置 ,因設備缺陷需退出時 ,應經(jīng)總工程師 批準 ,并事先做好安全措施 ” 。 ,最大值約50mm。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發(fā)現(xiàn)汽輪機前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為 ?Φ 70 滑閥至快速關閉器油管 ?接頭大量噴油），立即報告值長。值長令抓緊恢復，準 備啟動。班長安排到 1 發(fā)電機小間拉開 1中國電力（ 發(fā)電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行 人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開 2 發(fā)電機小間拉開 2發(fā)電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。 在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。 中國電力（ 。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開 1 機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。 ，保障設備在異常工況下保護裝置能夠正確動作，以確保完好設備繼續(xù)穩(wěn)定運行，防止事故的擴大。 ，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產(chǎn)。 、違規(guī)。母聯(lián)開關 310 阻抗保護動作掉閘， 4.5 主變方向過流保護動作，掉開 主變開關， 35kV 母線及 10kV母線停電。 ，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預控、可控、在控。 【防范措施】 、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴把安全關 ，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢 修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布置任務清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定； ，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做中國電力（ 到警鐘長鳴； ，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態(tài)完好。 操作?漏項?直接造成事故。 10時 00 分，南母線停電完畢。 ，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。 此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。 【事故經(jīng)過】 2020 年 3 月 9 日上午，按計劃進行 1 機轉輪吊裝作業(yè)。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。 【防范措施】 ，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。谷某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內(nèi)只寫上了?注意人從高處掉落 ”的空洞交待，而未寫明?必須使用安全帶 ”的具體安全措施。 中國電力（ 擅自進煤斗 煤塌致人亡 【簡述】 1985 年 10 月 25 日，某發(fā)電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故經(jīng)過】 6 月 17 日，某發(fā) 電廠 鍋爐分公司本體班人員，在處理 7 爐 2 角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù)，而且安全措施中也明確指出：爐內(nèi)保持負壓，保持運行參數(shù)。 3. 1100 開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負荷。 11時 38分至 11 時 50 分跳閘線路相繼加運。 中國電力（ 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 【簡述】 1999 年 6 月 1 日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的 110KV 開關?三角機構箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。 【事故經(jīng)過】 9 月 8 日 14 時 38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發(fā)現(xiàn)熱海乙線 6314 開關（ 110Kv）C 相外殼下部有油跡，懷疑該開關 C 相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架（ 2 米左右）作進一步檢查時，人身與帶電設備的距離小于安全距離造成感電。 12時 05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側滾動。 中國電力（ 違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人 【簡述】 1991年 6月 12日， 某發(fā)電廠 因違章卸車致使一人死亡。違反了?各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規(guī)定。 ，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。 《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中的有關規(guī)定第 條：?事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設備等發(fā)生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工 作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。 20 時 55分，運行中的 16 風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止 16 磨運行，讓司水員檢查 16 磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯(lián)系電氣運行將 16 磨停電，并用防誤罩扣上了 16 磨操作開關把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。賁某在地坑上面，唐某在地坑內(nèi)接電線，唐某在地坑內(nèi)喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內(nèi)有人喊?有人觸電了?，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內(nèi)。 【事故原因】 。 中國電力（ 安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷 【簡述】 2020 年 9 月 6 日，某電廠由于人員違章操作造成 2 人重傷 2 人輕傷的群傷事故。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（ 35KV）上，觸電途經(jīng)左手 —— 左腿內(nèi)側，觸電后從 米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。 當他們換好工作服后，李某要 求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。 ，事前開展危險點分析。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。梁某 16 時 58 分經(jīng)搶救無效死亡。同時要求班長：?上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm 830mm 的 14 號槽鋼網(wǎng)格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手 板。 為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，集團公司安全生產(chǎn)部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》，作為職工在 安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統(tǒng)誤操作、設備損壞等 32 個典型的人員責任事故。? 下午，鍋爐風