【正文】 上消化道出血臨床表現(xiàn)與出血量之間：一次出血量。 ?謝謝 第九十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。皮膚與粘膜出成簇的 , 細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故稱(chēng)柏油樣便。 第八十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。 病 因 ? 小腸疾病 : ? 腸結(jié)核 ，腸傷寒， ? 急性出性壞死性小腸炎， ? 小腸腫瘤 , Crohn病 , ? 小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍， ? 腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲(chóng)，過(guò)敏性紫癜。 防止誤吸，可先給予氣管插管保護(hù)氣道，再行內(nèi)鏡治療 第七十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。 第七十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。 出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多、稀薄，腸鳴音亢進(jìn)； 周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見(jiàn)明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化； Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高； 補(bǔ)液或尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再升高。 判斷上消化道還是下消化道出血 鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病肝 ,膽疾患病史或有嘔血史 多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史 . 出血先兆 上腹部悶脹 ,疼痛或絞痛 ,嘔心、反胃 中、下腹不適下墜 , 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血 ,無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便 ,稠或成形 ,無(wú)血塊 暗紅或鮮紅 ,稀多不成形 ,大量出血時(shí)可有血塊 第七十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。 意識(shí)模糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率 120次 /分、收縮壓小于 60mmHg、無(wú)尿，表現(xiàn)為重度失血性休克 第六十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。 109/L， 2～ 3天后恢復(fù)正常。 3 紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋而致嘔吐物為咖啡色。 其次胃底或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化道出血 10%，死亡率占急性上消化道出血 15%，如果不治療，再出血率占 50%，1年死亡率占 60%，門(mén)脈高壓性胃病出血占肝硬化病人 20%， 再次急性胃粘膜病變。 胰腺疾病 胰腺炎、腫瘤 慢性胰腺炎 → 腫大的胰腺壓迫脾靜脈 → 脾靜 脈血栓 → 累及門(mén)靜脈及門(mén)靜脈高壓 → 胃食管 靜脈曲張破裂出血。 急診常見(jiàn)危重癥 第五十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。上消化道出 血的死亡率在最近的 40年中仍維持在 8%10%。 第四十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。 俯臥位 、 輕拍背部 、 迅速排出積血 ? 氣管插管： 將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi) ， 邊進(jìn)邊抽吸 ， 動(dòng)作要輕巧迅速 ， 深度一般 2427cm， 將血液吸出 ， 直至窒息緩解 。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過(guò) 12g，氨甲苯酸不超過(guò) ，氨甲環(huán)酸不超過(guò) 1g 第三十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。 ：有抗炎、抗過(guò)敏、降低毛細(xì)血管通透性作用。 止血藥物應(yīng)用 ? 作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物 垂體后葉素：加壓素直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動(dòng)脈 ,降低肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)凝血而止血；體循環(huán)收縮壓升高 ? 應(yīng)用方法： 5~10U溶于 20~40ml葡萄糖注射液靜脈推注， 10~15分鐘完，后 10~20U于 250~500ml液體中靜滴 (178。 問(wèn)診要義 ? 大咯血者有無(wú)窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn) ? 咯血對(duì)患者的影響 – 有無(wú)并發(fā)癥 – 有無(wú)心理問(wèn)題 第三十頁(yè)，共九十四頁(yè)。 咯血病因診斷 ? 胸部影像學(xué)檢查 ? 肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類(lèi)圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌 ? 肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平 ? 胸部薄層 CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張 第二十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。 咯血并發(fā)癥 繼發(fā)感染 ? 因咯血后血液滯留于支氣管所致 ? 表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音 第十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。 臨床表現(xiàn) ? 咯血的表現(xiàn) – 先兆：喉癢、胸悶、咳嗽 – 大咯血 ? 咯出滿(mǎn)口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止 ? 伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼 第八頁(yè)，共九十四頁(yè)。出血 咯血 — 消化道出血 福州總院急診教研室 第一頁(yè)，共九十四頁(yè)。 臨床表現(xiàn) ? 咯血的量 – 少量咯血 ? 痰中帶血、 100ml/天 – 中等量咯血 ? 100~500ml/天 – 大咯血 ? 500ml/天，或 300~500ml/次 ? 咯血的量與受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)，與病情嚴(yán)重程度不完全一致 第九頁(yè)，共九十四頁(yè)。 咯血并發(fā)癥 失血性休克 ? 失血過(guò)多所致 ? 脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿 第十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。 咯血病因診斷 ? 痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。 咯血治療 第三十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。h) ，必要時(shí) 6~8h重復(fù)?？诜?qiáng)的松 30mg qd，或甲潑尼龍琥珀酸鈉 20～40mg/d、地塞米松 10～ 20mg/d靜脈滴注，見(jiàn)效后漸減量，療程不超 2周。 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) ? 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段 ,成功率高達(dá) 90% ? 常規(guī)治療無(wú)法控制的大咯血 ? 心肺功能不全不宜開(kāi)胸手術(shù)者 ? 替代手術(shù)治療的好方法 ? 選擇性支氣管動(dòng)脈造影確定出血部位 ? 明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無(wú)水酒精 ? 脊髓動(dòng)脈與出血的支氣管動(dòng)脈共干，是栓塞禁忌癥。 ? 支氣管鏡吸引： 采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引 ，纖維支氣管鏡不易采用 —— 內(nèi)徑細(xì) 、 管壁軟 、 易被阻塞 。 ? 上消化道出血指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 第五十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。 胃及十二指腸疾病 ? 潰瘍病 ? 糜爛出血性胃炎 ? 腫瘤〔胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、