【正文】 早后去極　 （ early 閾電位水平下降；252。靜息電位低（ 50n 有效不應(yīng)期（ effectiveQR TJP 無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛 ：216?！?降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)血管阻力增高 → 促使血液流向缺血區(qū) → 缺血區(qū) 供血 ↑ 劑量過大 可使血壓過度下降，冠脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力，加重心絞痛 。 發(fā)作頻繁：靜脈滴注216。80% ），且避免首關(guān)效應(yīng)。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 血壓下降 → 反射性心率增加，心肌收縮力增加→ 心肌耗氧增加2. 改善心肌血液重分布，有利于 缺血區(qū)血液灌注216。tetranitrate）216。 硝酸甘油（ Nitroglycerin， NTG）216。 鈣拮抗劑 冠脈供血不足252。min. 7C, BP 154/92 mm Hg, HR 82 次 /分， RR 16次 /分。 長(zhǎng)效 β受體阻滯劑 ：睡前服用奈必洛爾H型高血壓的治療n 重視高血壓與高同型半胱氨酸血癥的雙重危害，在控制血壓的同時(shí)降低 Hcy。216。ratio， T/P）216。+CCB— 利尿藥 抗高血壓藥的應(yīng)用原則：l 根據(jù)病情選用藥物l 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物? 合并心衰、心臟擴(kuò)大者：宜用利尿藥、硝苯地平、 AECI? 合并腎衰者：宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、? 合并支氣管哮喘者：不宜用 β受體阻斷藥? 合并糖尿病者：不宜用噻嗪類、二氮嗪； 宜用宜用ACEI，哌唑嗪，硝苯地平，哌唑嗪，硝苯地平? 合并痛風(fēng)病者：不宜用噻嗪類常用妊娠合并高血壓的治療藥物n 常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾（ C）和硫酸鎂（ A）；n 口服藥物包括 β 受體阻滯劑（ C） 、阿米洛利（ B） 、甲基多巴（ B）、肼屈嗪（ C）或鈣拮抗劑（ C）等；n 硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。n 腎素可通過分布在心臟、肝臟、胎盤、腦和腎臟的腎素原受體發(fā)揮直接的 不依賴血管緊張素的效應(yīng) ，可引起血壓和血漿醛固酮水平的升高。15l相同的降壓效果：相同的降壓效果： 替米沙坦替米沙坦 平穩(wěn)降壓，最大效應(yīng)出現(xiàn)于 36周。、心力衰竭減少 18％ 水腫發(fā)生率高（ 2550% ），多毛癥（ 80%），交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可致心率、心肌收縮力、心肌耗氧量增加。 血壓 ↓。→ 降壓效果和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，個(gè)體差異較小216。nifedipine（ sodium對(duì)心功能、腎功能、血脂影響較少。 血壓 ↓n 藥物特點(diǎn)：中等偏強(qiáng)降壓作用不主張用于高血壓的治療于高血壓的治療2.n 與利尿藥合用可加強(qiáng)降壓作用。4. 心血管 中樞 β受體阻斷 →→胍乙啶n 降壓作用 強(qiáng)大而持久 ，口服后 34天達(dá)高峰，停藥后持續(xù) 12周n 舒張阻力血管和容量血管，外周阻力 ↓↓，靜脈回心血量和心輸出量減少，同時(shí)伴有 重要臟器供血不足及水鈉潴留。莫索尼定（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥n 降壓作用強(qiáng)大迅速n 作用廣泛，副作用多，維持時(shí)間短n 僅在重度高血壓或高血壓危象，或在麻醉中發(fā)揮控制性降壓作用（如腦外科和血管手術(shù)時(shí)）時(shí)使用。n 不良反應(yīng)較重 （溶血性貧血、粒細(xì)胞減少、肝臟損傷），現(xiàn)已少用。臨床應(yīng)用：— 中度高血壓 ，尤其高血壓 伴潰瘍者 ，腎性高血壓。激動(dòng) 延腦 吻側(cè)端腹外側(cè)核 I1咪唑啉受體 ，抑制 NA的釋放，致外周交感神經(jīng)活性降低，血壓下降。（三）影響血管緊張素 Ⅱ 形成和作用藥1． 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ：卡托普利等2． 血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥 ：氯沙坦等?？垢哐獕核幏诸悾海ǘ┭軘U(kuò)張藥 3級(jí)高血壓 (“重度 ”)140149目前正進(jìn)行降糖治療，同時(shí)服用 ACEI和袢利尿劑。n 與多巴酚丁胺比較，可明顯降低 AHFn 在常規(guī)治療無效或合并有應(yīng)用本類藥物的指征時(shí)，如高血壓、 心律失常 、冠心病、心肌梗死二級(jí)預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用。對(duì)一般舒張血管藥反應(yīng)不佳者，可試用對(duì)一般舒張血管藥反應(yīng)不佳者，可試用 ACEIβ 受體阻斷藥 美托洛爾（美托洛爾（ metoprolol））卡維地洛（卡維地洛（ carvedilol））1．改善心臟舒張功能．改善心臟舒張功能2.主要用于正性肌力藥物和利尿藥治療無效的主要用于正性肌力藥物和利尿藥治療無效的 CHF患者患者2.nitroprusside）n 對(duì)小動(dòng)脈和小靜脈均有擴(kuò)張作用，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量n 擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低右心室后負(fù)荷n 特別對(duì)二尖瓣反流、室間隔缺損以及其他藥物無效的頑固性急性心衰有效硝基舒張血管藥有機(jī)硝酸鹽：n 硝酸甘油（ nitroglycerin）n 硝酸異山梨醇酯（ isosorbide肌酐 265 mmol/L的患者宜慎用 ACEI血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥（ ARB）n AT1受體：血管平滑肌、心肌、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)。抑制局部的 ACEn 降低交感神經(jīng)活性；n 減輕心室擴(kuò)張，改善并恢復(fù)心臟幾何形狀，防止心肌細(xì)胞增殖，減輕醛固酮引起的心肌纖維變性。 賴諾普利（ lisinopril）等任何心力衰竭包括無癥狀左室功能障礙的患者均可使用改善癥狀， 降低病死率，減少并發(fā)癥第一類證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的藥物ACEI 抗 CHF作用機(jī)制１ .是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵不良反應(yīng)n 電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥（缺鈉性 血管壁中 Na+↓→ 循環(huán)血容量 ↓→：通過影響心肌細(xì)胞膜電位激活的 Na+通道增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+而發(fā)揮正性肌力作用。n 氨力農(nóng) （ armrinone用藥方法 1． 全效量法： 在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮療效的劑量，即 全效量 ，或稱 “洋地黃化 ”；繼之逐日給予維持量以補(bǔ)充每日從體內(nèi)消除的藥量，即 維持量 ，以維持療效n 速給法： 把全效量在 24h內(nèi)給完， 毛花苷丙或毒毛花苷 K緩慢靜脈注射；適用于 病情較急 ，并且近兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷類藥物的病例n 緩給法： 于 34天達(dá)到全效量， 地高辛或洋地黃毒苷 口服；適用于 病情不急 的病例用藥方法 2． 維持量：— 在給全效量后，每日給予一定劑量以維持療效。 彌漫性心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、慢阻肺、急性心梗等能增加對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性；216。 細(xì)胞內(nèi)鉀 ↓→、 β 動(dòng)作電位振幅 ↓→ 有效不應(yīng)期 ↓（二）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響治療量降低交感神經(jīng)活性：（１）間接作用： 正性肌力作用，間接抑制交感神經(jīng)活性（２）直接作用：可降低循環(huán)中 NA的濃度，抑制交感活性，改善 CHF的預(yù)后治療量增 加迷走神經(jīng)活性降低 CHF患者血漿腎素活性，抑制過度激活的 RAAS。 最大舒張電位水平 ↑→→→ 自律性 ↓ 心舒張期延長(zhǎng) 心搏出量 ↑→增大，心肌最大縮短速度Vmax加快。K)體內(nèi)過程1. 吸收 g/d以下。 不良反應(yīng)少 ，使用方便，價(jià)格合理治療充血性心力衰竭藥物分類1. 正性肌力藥物：a) 強(qiáng)心苷類 ：地高辛等b) β 受體激動(dòng)藥：c) 磷酸二酯酶 Ⅲ 抑制藥2. 利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米等3. 舒張血管藥a) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等b) 硝基舒張血管藥：硝普鈉、有機(jī)硝酸鹽c) 肼屈嗪d) 鈣通道阻滯藥：氨氯地平4. β 受體阻斷藥 ：美托洛爾、卡維地洛n 適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng) 可以降低 CHF患者的死亡率和再次入院率，并能改善心力衰竭癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。 腫瘤壞死因子（ TNFα）增多；216。 短時(shí)的代償作用： 增強(qiáng)心肌收縮力而使心排出量增加；外周血管收縮，以維持動(dòng)脈血壓和保持重要臟器的血流。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為 12％， 1 CHF是心臟 泵血功能降低 ，以致在靜息或一般體力活動(dòng)的情況下，不能有效將靜脈回流的血液充分排出以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。年和 5CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（ 3）216。 糾正心衰 癥狀 ；提高運(yùn)動(dòng)耐力，提高生命質(zhì)量、延長(zhǎng) 存活時(shí)間216。kg，表明有液體潴留或血容量不足。 注射： 毛花苷丙（ cedilanid,n 其余多以原形從腎臟排出體內(nèi)過程藥物 吸收率 肝腸循環(huán)（ %）生物轉(zhuǎn)化（ %）腎排出（ % ）t1/2洋地黃毒苷90100 97 3070 10 57d地高辛 6085 30 510 6090 3336h毛花苷丙2040 5 極少 90100 33h毒毛花苷 K25 5 0 90100 1219h藥理作用（一）對(duì)心臟的作用正性肌力作用負(fù)性頻率作用對(duì)傳導(dǎo)組織的影響（二）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用（三）利尿作用（一）、對(duì)心臟的作用正性肌力作用（ positiveaction機(jī)制：(1) 心 舒張期延長(zhǎng) 心臟得以充分休息對(duì)傳導(dǎo)組織的影響(1)加快心房的傳導(dǎo)速度 →治療量強(qiáng)心苷 →→ 強(qiáng)心苷中毒 最大舒張電位水平 ↑→n 不同病因的 CHF療效有差異 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 — 興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，嚴(yán)重嘔吐易失鉀而引起中毒，注意補(bǔ)鉀（ 2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可見眩暈、頭痛、失眠、疲倦及譫妄等癥狀。2．中毒的防治 明確中毒癥狀和 停藥指征 ，及時(shí)停藥：— 頻發(fā)室早、二聯(lián)律— 竇性心動(dòng)過緩（ HR60/min）— 色覺異常強(qiáng)心苷 血藥濃度監(jiān)測(cè) ：— 地高辛血藥濃度在 3ng/ml，洋地黃毒苷在 45ng/ml即可診斷為中毒2．中毒的防治 注意誘發(fā)中毒的因素 年齡：老年人腎功能低下易發(fā)生地高辛中毒216。地高辛（ t1/2： 3336h）， ，經(jīng) 67日達(dá)到穩(wěn)態(tài)β 受體激動(dòng)藥CHF時(shí) β受體的變化：— β受體發(fā)生向下調(diào)節(jié)— β受體與 Gs蛋白發(fā)生脫偶聯(lián)— 心肌細(xì)胞中 Gs與 Gi蛋白平衡失調(diào)， Gi蛋白增加β受體激動(dòng)藥僅用于心率減慢、傳導(dǎo)阻滯及強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳或禁忌的患者n 多巴酚丁胺（ dobutamine） 減輕心 衰患者液體潴留， 緩解 CHF時(shí)的血管緊張性 后負(fù)荷↓→ 卡托普利（ captopril）216。減少 AngⅡ 和醛固酮的生成，抑制緩激肽降解，舒張小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加水鹽排泄而減少血容量。死亡或心力衰竭惡化住院的合計(jì)發(fā)生率降低 35％ escape）臨床應(yīng)用n CHF：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用 AA可降低死亡率；單用作用較弱。 降低腎血管阻力增加 腎血流 ，可選擇用于腎功不全并不能耐受 ACEI的患者鈣通道阻滯劑① 鈣通道阻滯藥擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用強(qiáng)，可降低總外周血管阻力，減輕心臟的后負(fù)荷，改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)障礙；② 具有降壓和擴(kuò)冠作用，可對(duì)抗心肌缺血；③ 改善舒張期的功能障礙，可緩解鈣超載，改善心室的松弛性和僵硬度。對(duì)心排出量低而肺靜脈壓高者，應(yīng)選用硝普鈉，或合對(duì)心排出量低而肺靜脈壓高者，應(yīng)選用硝普鈉，或合并使用肼屈嗪和硝酸酯類。PDE)同時(shí)患有高血壓和II型糖尿病。801級(jí)高血壓 (“輕度 ”)≥180　l 早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬　發(fā)病年齡＜ 55（男性），＜ 65歲（女性））l 腹型肥胖（腰圍 ≥90（男性）， ≥85（女性））或肥胖（ BMI≥28kg/m2）l 血同型半胱氨酸升高（ ≥10mmol/L）高血壓治療n 藥物 控制血壓 ，— 普通高血壓病人： （ 2） α受體阻斷藥 ：哌唑嗪等。鈣通道阻斷藥 ：硝苯地平等。n 腎血管阻力降低明顯， 對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過率無明顯影響。 抑制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，防治腎硬化。guahidine利血平（降壓靈）n 降壓作用 — 緩慢、溫和而持久 ， 1周顯效， 23周高峰，停藥后可維持 34周。禁用于伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及 心、腦、腎供血不足者 。bisoprololn 阿替洛爾 心率 ↓，心收縮力 ↓ 血管緊張素 ↓，醛固酮 ↓ NA釋放 ↓抑制 應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 時(shí)的血壓急劇增高n 適用于各型高血壓。 倍他樂克（緩釋片）倍他樂克（緩釋片）n 比索洛爾： 強(qiáng)效 選擇性 β１１ 受體阻斷藥受體阻斷藥n 阿替洛爾 ： 烏拉地爾　 (urapidil)哌唑嗪 →首次用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至?xí)炟?、意識(shí)消失，尤其在首劑大于 1mg時(shí)出現(xiàn)。（ carvedilol）l 阻斷 α1和 β受體，阻斷 β受體的作用強(qiáng)。n 反射性興奮交感神經(jīng)引起心率 ↑ ，心輸出量增多；直接促進(jìn) NA釋放，心收縮力 ↑ ；提高腎素活性，水鈉潴留n 應(yīng)用 中、重度高血壓，聯(lián)合用藥效果更好n 不良反應(yīng) 較多，有頭痛、頭暈、心悸、體位性低血壓、心動(dòng)過速、心絞痛、代償性水鈉潴留等，長(zhǎng)期使用還可發(fā)生全身性狼瘡樣綜合征，嚴(yán)重者引起死亡。連續(xù)大劑量應(yīng)用，因血中的代謝產(chǎn)物 硫氰酸鹽過高而發(fā)生中毒 。nitrendipinen 尼卡地平 — 促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（ EPC）的形成，修復(fù)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，亦可形成新的血管壁常用鈣通道阻滯藥n 第二代二氫吡啶