【正文】 sodiumn 對 小動脈、小靜脈 及微靜脈均有擴張作用。n 不良反應(yīng)：嘔吐、出汗、頭痛、心悸等。甲狀腺功能低下。nifedipineamlodipingfelodipinen 尼群地平 nixardipinen 阻斷鈣通道，使進入細胞內(nèi)的 Ca2+減少， 松弛小動脈，對多數(shù)靜脈血管無明顯作用。 降壓效果和降壓幅度相對較強，個體差異較小216。 對低腎素活性高血壓療效好216。 幾乎可以和每類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用臨床應(yīng)用n 用于治療輕、中、重度高血壓— 老年高血壓— 單純收縮期高血壓— 外周血管病合并的高血壓— 妊娠高血壓常用鈣通道阻滯藥n 第一代二氫吡啶類：硝苯地平— 不良反應(yīng)：眩暈、頭痛、反射性心率過快、面部潮紅等— 短效片劑 不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者— 控釋片 （拜新同、欣然）避免短效制劑的一過性血藥濃度上升和激活交感神經(jīng)的作用，不良反應(yīng)明顯減輕，安全性良好。→→→ 使 電壓依賴性鈣通道 難以開放 平滑肌細胞內(nèi)鈣 ↓ 平滑肌松弛 血壓 ↓。n 增加腎、骨骼肌、胃腸道、心臟及皮膚的血流量n 降壓時 反射性交感神經(jīng)興奮，心率增快， 心肌收縮力增強，心輸出量增加米諾地爾 (minoxidil)n 應(yīng)用 主要用于嚴重的原發(fā)性或腎性高血壓及其他降壓藥無效時。n 不良反應(yīng) 水腫發(fā)生率高（ 2550% ），多毛癥（ 80%），交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可致心率、心肌收縮力、心肌耗氧量增加。洛汀新）n 培哚普利（ perindopril,蒙諾）（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥理作用n 抑制 循環(huán) 的 ACE（短期的降壓作用）：擴張小動脈、靜脈，降低血壓，無反射性交感神經(jīng)興奮n 抑制 組織 的 ACE（長期的降壓作用）：— 可減少 醛固酮 所引起的水鈉潴留、排鉀、排鎂作用；降低 交感神經(jīng)活性 ；舒張腦血管，降低腎及冠狀血管阻力。對于合并糖尿病患者可改善胰島素抵抗作用，降低糖尿病的并發(fā)癥臨床應(yīng)用1. 適用于 各型高血壓 　 降壓同時，無反射性心率加快．２．防止和 逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、血管結(jié)構(gòu)改變 ，能減少或不增加心血管危險因素，適用于伴有糖尿病、冠心病、腎功不全的病人急性高血壓：卡托普利（首選）逆轉(zhuǎn)左室肥厚：福辛普利、雷米普利高血壓伴有 CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利肝腎功不全和老年高血壓：福辛普利、苯那普利腎臟保護：貝那普利穩(wěn)定性心絞痛：西那普利循證醫(yī)學(xué)證據(jù)n 降壓治療試驗協(xié)作組的 匯總分析 ： 29項試驗 162341例患者， ACEI治療使高血壓患者的 腦卒中發(fā)生率降低28％ 、心力衰竭減少 18％ 、心血管病死亡率降低20％ n 匯總分析 28項試驗 179112例患者的資料：發(fā)現(xiàn) ACEI預(yù)防冠心病事件的效益優(yōu)于鈣拮抗劑，而鈣拮抗劑預(yù)防腦卒中優(yōu)于 ACEI。（二）血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥（ARB）n AT1受體：血管平滑肌、心肌、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)。平穩(wěn)降壓，最大效應(yīng)出現(xiàn)于 36周。n 腎臟保護作用：擴張出入球小動脈， GFR增加n 抗血小板聚集：活性代謝產(chǎn)物（ EXP3179）氯沙坦（ losartan）臨床應(yīng)用：n 高血壓：靶器官保護作用（糖尿病、腎臟損害）n 改善左心室心肌肥厚n CHFn 心肌梗死n 延緩腎臟病變的發(fā)展：減少蛋白尿的產(chǎn)生，預(yù)防糖尿病腎病不良反應(yīng) 不良反應(yīng)輕而短暫，耐受性好，不引起咳嗽，但仍禁用于妊娠者。實際 =25,620 ? 計劃例數(shù)。15l相同的降壓效果：相同的降壓效果： 替米沙坦替米沙坦 雷米普利雷米普利l良好耐受性，依從性高 ： 對于不能耐受 ACEI的患者l降低主要終點事件方面 并不優(yōu)于并不優(yōu)于 ACEI：： 心血管死亡、心肌梗死、卒中，心衰住院l兩者聯(lián)用并未帶來更多益處兩者聯(lián)用并未帶來更多益處 （不良反應(yīng)發(fā)生率更高：高（不良反應(yīng)發(fā)生率更高：高鉀、腎損傷）。lACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦藴剩?在治療高危心血管病及糖尿病患者時，應(yīng)首選足量的 ACEI進行治療，對不能耐受 ACEI的患者（大約占 10－ 25% ），使用替米沙坦進行替代治療可獲得相似療效。其他 ARBn 纈沙坦（ valsartan）n 伊貝沙坦（ irbesartan）n 替米沙坦（ telmisartan）直接腎素抑制劑（ DRI）n ACEI或 ARB長期藥物治療，引起腎素釋放增加，AngⅡ 恢復(fù) （ AngⅡ n 腎素可通過分布在心臟、肝臟、胎盤、腦和腎臟的腎素原受體發(fā)揮直接的 不依賴血管緊張素的效應(yīng) ，可引起血壓和血漿醛固酮水平的升高。尚未見超過 ACEI或ARB的優(yōu)點— 抑制 RAAS：降低 PRA及 AngⅡ ，醛固酮抗血管緊張素 Ⅱ 疫苗 CYT006AngQbn Ⅱ a臨床試驗： 72例輕至中度高血壓患者， CYT006AngQb/n 結(jié)果（ 14周）— 具備良好的安全性及免疫原性，大劑量組抗體反應(yīng)性顯著高于小劑量組— 300μg組清晨 5~8時血壓顯著降低，與安慰劑組相比，血壓晨峰降低 26/11mmHg。治療高血壓的常規(guī)用藥，單用治療輕癥，與其它抗高血壓藥聯(lián)合，能增強其降壓效果，減少用藥量和副作用。應(yīng)用：n 噻嗪類利尿藥 可單用或與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療各類高血壓。n 留鉀利尿藥 作用溫和，螺內(nèi)酯適用于低血鉀癥、高尿酸血癥、糖耐受性差的病人或原發(fā)性醛固酮增多癥；氨苯蝶啶與噻嗪類或袢利尿藥合用，可增強療效，并可對抗這些利尿藥排 K＋ 、排 Mg2+作用?？垢哐獕核幍膽?yīng)用原則：l 根據(jù)病情選用藥物l 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物? 合并心衰、心臟擴大者：宜用利尿藥、硝苯地平、 AECI? 合并腎衰者：宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、? 合并支氣管哮喘者：不宜用 β受體阻斷藥? 合并糖尿病者：不宜用噻嗪類、二氮嗪； 宜用宜用ACEI，哌唑嗪，硝苯地平，哌唑嗪，硝苯地平? 合并痛風(fēng)病者：不宜用噻嗪類常用妊娠合并高血壓的治療藥物n 常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾（ C）和硫酸鎂（ A）；n 口服藥物包括 β 受體阻滯劑（ C） 、阿米洛利（ B） 、甲基多巴（ B）、肼屈嗪（ C）或鈣拮抗劑（ C）等；n 硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。— ACEI/ARB利尿藥— CCB?受體阻斷藥— ACEICCB— 利尿藥 ?受體阻斷藥— ?受體阻斷藥 ?受體阻斷藥n 劑量個體化n 主張應(yīng)用一天用藥一次即能持續(xù) 24h平穩(wěn)降壓的藥物抗高血壓藥的應(yīng)用原則：n 根據(jù)病情選用藥物n 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物n 按藥物作用特點聯(lián)合用藥 :+++++ratio， T/P）216。 FDA要求：谷峰比至少應(yīng)大于 50%晨峰性高血壓216。 特異性治療： 采用按時間給藥的治療方法。216。216。類降壓藥中具有最高的谷峰比， 24持續(xù)降壓效果較好 。216。類藥物能減少藥物引起的咳嗽次數(shù)和強度，從而獲得更好的耐受性。 替米沙坦是臨床上半衰期最長的 ARB 長效鈣通道阻滯劑： 硝苯地平控釋片、氨氯地平216。 長效 β受體阻滯劑 ：睡前服用奈必洛爾H型高血壓的治療n 重視高血壓與高同型半胱氨酸血癥的雙重危害，在控制血壓的同時降低 Hcy。n 1998年，美國和加拿大采取了食品中強制添加葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形的重大公共衛(wèi)生舉措， Hcy水平顯著降低，與沒有強制補充葉酸的英格蘭和威爾士比較，北美人群 19982023病 例n 64 歲男性患者來門診進行高血壓復(fù)查，患者 6個月前開始服用氫氯噻嗪。既往病史主要是糖尿病和高血壓。C, BP 154/92 mm Hg, HR 82 次 /分， RR 16次 /分。 冠狀動脈供血不足 引起的心肌急劇的、暫時的 缺血與缺氧 綜合征，216。陣發(fā)性的 胸骨后壓榨性疼痛 并向左上肢放散。分型分型— 勞累型心絞痛 ：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛— 自發(fā)型心絞痛 ：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛— 混合型心絞痛運動情緒激動食物 寒冷易感因素 緩解因素休息舌下含服硝酸甘油穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛常見病因：動脈粥樣硬化胸骨后疼痛，不超過 15min134BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心絞痛通常伴隨心絞痛通常伴隨 ST段壓低段壓低Standing 1min. 7min.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛在發(fā)作間， ECG完全正常不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛頻率增加、疼痛嚴重程度及持續(xù)時間延長多發(fā)生在休息時多發(fā)生在休息時1020%病人發(fā)生心肌梗死冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、血小板聚集 /刺激冠狀動脈痙攣。 心肌暫時性缺血缺氧，代謝產(chǎn)物乳酸、組胺、鉀離子等刺激交感神經(jīng)傳入中樞引發(fā)疼痛。 心絞痛是由于心臟血和氧的供需失平衡所致。 冠脈供血不足252。 硝酸酯類 Nitrates216。? 鈣拮抗劑 calciumblockers216。 硝酸甘油（ Nitroglycerin， NTG）216。（ isosorbide ISDN, 硝酸戊四硝酯tetranitrate）216。mononitrate， ISMN）硝酸甘油（ Nitroglycerin）【 藥理作用 】n 松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明顯。 室壁張力、 LVEDP下降 → 心肌耗氧量 ↓（ 2）舒張動脈，降低后負荷： 動脈擴張 → 左室射血阻力減少 → 后負荷 ↓缺點：缺點： 血壓下降 → 反射性心率增加，心肌收縮力增加→ 心肌耗氧增加2. 改善心肌血液重分布，有利于 缺血區(qū)血液灌注216。 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性216。 不宜口服，明顯首關(guān)效應(yīng)（ F:252。80% ），且避免首關(guān)效應(yīng)。252。252。 既可用于緩解急性發(fā)作，又能作為預(yù)防用藥，也可用作診斷性治療216。 發(fā)作頻繁：靜脈滴注216。 早期短時間小劑量靜脈注射硝酸甘油216。216。 多為 擴張血管 所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快、搏動性頭痛、 體位性低血壓 及 暈厥 等。 劑量過大 可使血壓過度下降，冠脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率，加強心肌收縮力，加重心絞痛 。 超劑量 可引起 高鐵血紅蛋白血癥252。 作用較弱，起效較慢，作用維持時間較長。 主要口服用于心絞痛的 預(yù)防 和心肌梗死后心衰的 長期治療 。降低心肌耗氧量— β受體阻斷 → 心率 ↓→ 心肌耗氧量 ↓— 缺點： 心肌收縮力減弱，使射血時間延長，心排血不完全 【 抗心絞痛作用 】2.— 降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)血管阻力增高 → 促使血液流向缺血區(qū) → 缺血區(qū) 供血 ↑→改善心肌代謝：n 抑制脂肪水解酶，使 FFA→ 心肌耗氧量 ↓n 增加心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和改善葡萄糖的利用，加強糖代謝，使心肌耗氧量下降， 使全身組織的供氧 ↑ 無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛 ：216。 兩藥 協(xié)同作用使耗氧減少216。 普萘洛爾引起的心室容積擴大，心射血時間延長，可被硝酸甘油縮小216。 聯(lián)合用藥注意： 兩藥均可使 血壓下降 ，如血壓下降過多，冠脈灌流會減少，這樣對心絞痛不利。硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 哌克昔林 普尼拉明 (2)增加 側(cè)支循環(huán) ，改善缺血區(qū)的供血和供氧。與 β受體阻斷藥合用，療效相加n 維拉帕米（異搏定 , verapamil, isoptin） — 對變異型心絞痛因其擴冠作用較弱，單用療效較差。房室交界 （ ， ） 左、右心房 房室束 左、右 束支（ 2m/s） 普肯 野纖維網(wǎng) ）QR TJP0相1相2相3相QT間期： APD普肯耶細胞動作電位時程中的主要參與電流 心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)K+外流2. 動作電位 (AP):0相： Na+內(nèi)流 K+外流4相：靜息期（自動去極化期）一、正常心肌電生理一、正常心肌電生理n 膜反應(yīng)性（ membranen 有效不應(yīng)期（ effectiveperiod,~靜息電位低（ 5070mV） ， 0相除極速度慢，振幅小，傳導(dǎo)速度也慢l4相舒張期自動去極化的速度（即 4相坡度）l最大舒張電位（ MDP）的大小l閾電位（ TP）水平的高低4相坡度 ↑（變陡）MDP變?。ㄘ撝禍p少） 自律性升高 ； 異常自律機制形成252。 閾電位水平下降；252。RPmV以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴布發(fā)生心律失常。activity）： 在一個 動作電位去極后 引發(fā)的頻率快、振幅小的 振蕩電位 ，膜電位不穩(wěn)定，容易達到閾電位，引起期前興奮。 早后去極　 （ early 遲后去極 ?。?delayed 心肌