【正文】 16。 鉀離子外流 ↑→→雅施達）n 西拉普利（ cilazapril）n 福辛普利（ fosinopril,、冠心病事件減少 20％ 、總死亡率降低 18％ 。 AngII介導的所有病理和生理功能n AT2受體：腎上腺髓質(zhì)n AT1受體阻斷藥：— 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII氯沙坦（ losartan）強效選擇性 AT1受體可逆性阻斷藥。實際 =5,926第 6周隨訪 第 6周隨訪每 6月隨訪一次，共 每 6月隨訪一次，共 ONTARGET、 TRANSCEND研究結(jié)果N Engl J Med 2023, 358。鉀、腎損傷）。escape）， 進而使 RAAS抑制劑的療效減弱。100μg— 降壓作用較弱四、利尿藥n 作用：降壓作用溫和持久， 34周達最大效應n 機制： 早期排鈉利尿 ，使血容量 ↓，心輸出量 ↓，血壓 ↓。 長期 用藥（一般 34周）小動脈壁細胞內(nèi)鈉 ↓，鈉 鈣交換使細胞內(nèi)鈣 ↓，血管平滑機對 NA等縮血管物質(zhì)反應性降低所致， 血管擴張 ，血壓 ↓。 +++利尿藥— CCBCCB— 利尿藥 ?受體阻斷藥n 劑量個體化n 主張應用一天用藥一次即能持續(xù) 24h平穩(wěn)降壓的藥物v 谷峰比（ Trough/Peak 非特異治療： 長效降壓藥物或?qū)⒔o藥時間改為臨睡前或早晚分服216。 長效 ACEI與 ARB： 可以減弱清晨時段神經(jīng)體液因素引起的血壓增高。h 睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血壓的迅速升高，而不會造成夜間血壓過度降低 。216。 長效 α1受體阻滯劑： 多沙唑嗪控釋片216。年期間腦卒中的致死率有了大幅度的下降。目前只服用氫氯噻嗪— 體檢： T 176。 臨床表現(xiàn) :min. 3變異型心絞痛變異型心絞痛休息狀態(tài)下由于冠狀動脈痙攣所致短暫短暫 ST段抬高段抬高BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心絞痛的病生理特點216。歸納為兩方面：252。blockers216。channelNitrates216。dinitrate（ pentaerythritoln 靜脈＞動脈，較大的冠狀動脈有明顯舒張作用，擴張肺血管n 毛細血管括約肌較弱1. 降低心肌耗氧（ 1）擴張靜脈，降低前負荷 :→ 心臟作功減少 → 心肌耗氧量 ↓（ 3）對心臟區(qū)域性耗氧量的影響：在沒有明顯增加冠脈流量的情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層 PO2 刺激側(cè)支循環(huán)或使已有的側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)血液灌注作用機制硝酸酯類谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶NOSH亞硝基硫醇+鳥苷酸環(huán)化酶（ Fe2+）cGMP↑ +cGMP依賴性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白輕鏈 去磷酸化血管平滑肌松弛【 體內(nèi)過程 】252。 舌下含化 易吸收（ F: 也可經(jīng) 皮膚吸收 （ 2% 硝酸甘油軟膏或貼膜劑）。 急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入216。 減輕耗氧量，減輕缺血損傷，改善與缺血性心肌損傷和梗死面積有關的側(cè)枝循環(huán)，減少梗死面積。216。 大劑量連續(xù)服用 2～ 3周可出現(xiàn) 耐受性 ，停藥后可恢復，可能與巰基耗竭、自由基增多、反射性交感亢進有關硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯216。?腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾 、心肌收縮力 ↓改善心肌缺血區(qū)血液供應 心舒張期相對延長 → 有利于血液從心外膜血管流向易缺血的 心內(nèi)膜區(qū) → 缺血區(qū) 供血 ↑— 增加缺血區(qū) 側(cè)支循環(huán)3.： 抑制由 ADP、腎上腺素、膠原和凝血酶誘導的血小板聚集作用【 抗心絞痛作用 】【 臨床應用 】1. 硝酸酯類不敏感或療效差的 穩(wěn)定型心絞痛 ，可使發(fā)作次數(shù)減少（對伴有心律失常及高血壓者尤為適宜）216。 兩藥可互相 彌補不足 硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收縮力增加，可被普萘洛爾防止。硝酸酯類與普萘洛爾合用治療心絞痛的效應作用 硝酸酯類 β受體阻斷藥硝酸酯 +β受體阻斷藥動脈壓 ↓ ↓ ↓↓心率 ↑（ 反射性） ↓ ↓心肌收縮力 ↑（ 反射性） ↓ 抑制 /不變射血時間 縮短 延長 不變舒張期灌流時間 縮短 延長 延長左室舒張末壓 ↓ ↑ 不變 /降低心臟容積 ↓ ↑ 不變 /縮小鈣通道阻滯劑nifedipineverapamildiltiazemperhexilineprenylamine.【 抗心絞痛作用 】 1．降低心肌耗氧量(1)擴張血管，減輕心臟負荷：尤其是 小動脈 ，(2)抑制心肌收縮力，減慢心率2. 擴張冠狀血管：(1)舒 張冠脈中 較大的輸送血管及小阻力血管 。與 β受體阻斷劑合用時，注意對心臟、血管的抑制作用明顯n 地爾硫卓（ diltiazem）— 各型心絞痛均可應用鈣拮抗劑與 ?受體拮抗劑合用n 降低心肌耗氧量起協(xié)同作用n ?受體拮抗劑可消除鈣拮抗劑引起的反射性心動過速n 鈣拮抗劑可抵消 ?受體拮抗劑收縮血管作用抗心律失常藥抗心律失常藥Antiarrhythmic Agents竇房結(jié) 心房肌 優(yōu)勢傳導通路（ ，） ST段： T波 — 下一個興responsiveness）： 心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應，即刺激所誘發(fā) 0期上升最大速度（ Vmax）與膜電位水平之間的關系，是決定傳導性的重要因素。ERP）： 心臟去極后，必須復極到 60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應期一、正常心肌電生理：一、正常心肌電生理：自律細胞自律細胞v快反應自律細胞： 心房傳導組織、房室束及浦肯野纖維 95mV），除極速度快，振幅大，傳導速度也快v慢反應自律細胞： 竇房結(jié)及房室結(jié)　?。?Ca2+內(nèi)流）， 4相自動去極化速率加快；252。減小到－ 60216。afterdepolarization， DAD）早后去極216。afterdepolarization， EAD）216。（心梗、缺血、缺氧）二、心律失常發(fā)生機制二、心律失常發(fā)生機制2. 觸發(fā)活動（ triggered 最大舒張電位水平上移l 非自律細胞 TP水平下移（負值增大）影響自律性的因素TP1TP2二、心律失常發(fā)生機制二、心律失常發(fā)生機制正常節(jié)律 房性心律失常 室性心律失常二、心律失常發(fā)生機制二、心律失常發(fā)生機制1. 沖動形成障礙： 正常自律機制改變 ~（ Na+內(nèi)流），靜息電位高（ 80refractory膜反應性、傳導性1相：短暫 K+外流、 Cl內(nèi)流2相： Ca2+、 Na+內(nèi)流； K+外流3相： 心臟的電生理學基礎一、正常心肌電生理：非自律細胞一、正常心肌電生理：非自律細胞K+,ClChannel currentsPumpExchangerK+ Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance85mV01 234一、正常心肌電生理：一、正常心肌電生理： 非自律細胞非自律細胞1. 靜息電位 (RP):奮開始： 4相T波： J點： QRS： （ 4m/s） 左、右心室（ 1m/s， 【 抗心絞痛作用 】3．保護缺血的心肌細胞 :減輕缺血心肌細胞的鈣超負荷 4．抑制血小板聚集 :阻止鈣內(nèi)流 ,降低血小板內(nèi)鈣濃度 ,抑制血小板聚集【 臨床應用 】，也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 鈣拮抗劑抗心絞痛作用n 硝苯地平（心痛定、 Nifedipine） — 對變異型心絞痛最有效。 可使各個藥物 用量減少，不良反應減輕216。 變異性心絞痛不宜應用2. 用于 心肌梗塞 ，能減小梗塞范圍，降低死亡率普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合使用的優(yōu)缺點216?！?心率 ↓心室容積擴大，增加耗氧量 propranolol【 抗心絞痛作用 】1.216。216。 抗血小板聚集和粘附作用【 不良反應 】216。 預防：皮膚給藥，口服緩釋片、口頰片（注意體位、血壓）216。 在肝內(nèi)經(jīng)谷胱苷肽 有機硝酸酯還原酶代謝，生成二硝酸代謝物，一硝酸代謝物【 臨床應用 】1. 治療心絞痛： 適用于各類心絞痛216。 1～ 2分鐘起效，持續(xù) 20～ 30分鐘。8% ） 選擇性擴張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)血流量216。較大的靜脈擴張 （最明顯） → 使血液貯存在靜脈中 → 回心血量減少 → 前負荷下降 → 單硝酸異山梨酯（ isosorbide消心痛）216。 硝酸異山梨酯 抗血栓、抗血小板藥硝酸酯類 ?受體阻斷藥 心肌耗氧量 ↑室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關系冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥物作用1. 增加冠狀動脈供血： 解除冠脈痙攣或促進側(cè)枝循環(huán)的形成2. 降低心肌需氧量： 減弱心室壁肌張力；降低心肌收縮強度；減慢心率3. 抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成 抗心絞痛藥物分類216。216。min. 9 — 實驗室檢查： K+ mmol/L, BUN mmol/l, Cr 123umol/L, UA: 3+ protein.n 由于血壓始終高于目標值，開始服用 ACEIn ACEI 抗高血壓作用機制？n 與其他藥物比較 ACEI具有何優(yōu)點？n 6周后該患者出現(xiàn)無痰干咳，開始更換氯沙坦繼續(xù)降壓治療n ARB主要降壓機制是什么？n ARB的臨床應用，與 ACEI比較， ARB的優(yōu)點是什么？抗心絞痛藥Drugs Used for The Treatment of Angina Pectoris概 述216。無胸痛、氣短、頭暈、頭痛等癥狀。n 降低 Hcy最安全有效的方法是 補充葉酸 ，合并或不合并使用維生素 B12或維生素 B6。類降壓藥，持續(xù)降壓療效優(yōu)于纈沙坦和氯沙坦216。與早晨服藥相比，晚上服用 ACEI 福辛普利在 ACEI選擇降壓藥物主要作用于清晨，并減弱清晨神經(jīng)體液因素的升壓作用，如特殊劑型藥物（藥物定時釋放制劑）、交感神經(jīng)抑制劑或 RAAS系統(tǒng)抑制劑。 是指用藥間隔末期藥物的降壓效能（谷值， T）與藥物作用峰期的降壓效能（峰值， P）之比216。?受體阻斷藥— ?受體阻斷藥 ?受體阻斷藥— ACEI— ACEI/ARB++n 妊娠期間禁用 ACEI 或 ARB抗高血壓藥的應用原則：n 按藥物作用特點聯(lián)合用藥 :n 高效利尿藥 僅用于高危及有慢性腎衰的高血壓患者。300μg，于 0、 12周時免疫 3次。n 阿利吉侖（ aliskiren）： 非肽類 ，— 單獨或聯(lián)合用藥治療高血壓， lACEI改善心肌重構(gòu)的效益優(yōu)于 ARB，可能與緩激肽水平增高有關。vsONTARGET（ 替米沙坦單用或與雷米普利聯(lián)用全球終點研究）TRANSCEND（替米沙坦治療不能耐受 ACEI者心血管病的隨機對照）**計劃例數(shù)。作用n 阻斷 AngII介導的血管收縮、腎小管對水和鈉的重吸收及醛固酮釋放的作用，降壓作用顯著n 拮抗 AngII的促細胞生長作用，降低血管平滑肌和心肌細胞的增生，改善血管重構(gòu)，恢復血管內(nèi)皮功能n 降低中樞和外周交感神經(jīng)的活性n 抑制近曲小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排泄 。不良反應n 低血壓n 咳嗽： 520%，與緩激肽、 P物質(zhì) /PG蓄積有關n 高血鉀：n 對胎兒的影響：羊水減少、胎兒顱蓋及肺發(fā)育不全，生長延緩，胎兒死亡n 其他：發(fā)熱、皮疹、味覺障礙、白細胞減少。、主要心血管病事件減少 22％ n 抑制激肽釋放酶 激肽 （ KKS）系統(tǒng)，升高 BK、 NO、PGI EDHF和 tPA，擴張血管、抗增殖、抗氧化應激（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥理作用n 器官保護 作用— 逆轉(zhuǎn)心室肥大— 保護血管內(nèi)皮細胞，避免血管重構(gòu)和動脈粥樣硬化的發(fā)生— 降低腎小球內(nèi)壓，改善腎血流；減少尿蛋白的排出；抑制細胞增殖、肥大，延緩腎纖維化的進展— 減少腦卒中發(fā)生的危險n 對 代謝 的影響：降低 CHO及 TG，增加 HDL。n 二氮嗪： 強效、速效降壓藥三、影響血管緊張素 Ⅱ 形成和作用藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）n 卡托普利（ captopril，開博通）n 貝那普利（ benazepril, 不單獨應用，與利尿藥和 β受體阻斷藥合用 可避免水鈉潴留和交感神經(jīng)反射性興奮。n 降壓作用強大、持久（ 2475h）?！?細胞膜超極化 — 促進內(nèi)皮祖細胞（ EPC）的形成，修復損傷的內(nèi)