治療藥物的監(jiān)測(cè)與給藥方案(文件)
【正文】 ， 是在藥代動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下 ， 應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù) ，測(cè)定血液中或其他體液中藥物濃度 ， 用于藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià) 。 6 多年來，國內(nèi)外已充分肯定 TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用 : 例如，通過 TDM和個(gè)體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從 47％提高到 74％。 TDM的基礎(chǔ) —血藥濃度檢測(cè) 8 3. 藥物的藥理作用與血藥濃度間的相關(guān)性比藥理作用與總劑量間的相關(guān)性要好的多。 臨床上常將此范圍作為個(gè)體化給藥的目標(biāo)值 ， 以期達(dá)到最佳療效和避免毒副反應(yīng) 。 ⑵ 同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物； ⑶ 具有非線形藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物； ⑷ 肝腎心功能不全 在下列情況下，通常需要進(jìn)行 TDM: 17 ⑸ 依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性 。 如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。 如苯妥英鈉 、 水楊酸類 、 茶堿 、 保泰松 等 。 ? 在這些情況下常需通過測(cè)定血藥濃度進(jìn)而對(duì)劑量進(jìn)行反饋調(diào)整。 25 （ 7） 合并用藥 ? 合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸 收 、 分布 、 生物轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生改變 ， 可 通過測(cè)定血藥濃度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整 。 31 確定采血時(shí)間需要考慮下述因素： 1) 單劑量給藥時(shí) ,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)取血 . 2) 多劑量給藥時(shí) ， 在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血 。 采血方法和注意事項(xiàng) 32 確定采血部位需要考慮下述因素 ? 外周靜脈采血 ? 靜注或靜滴時(shí)，不宜在同一靜脈取血 ? 肌肉或皮下注射時(shí)，盡量避免在注射部位回流靜脈取血 33 注意事項(xiàng)： (1)準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間 。 36 注意事項(xiàng) ? 在自然分泌下收集標(biāo)本 ? 采集后立即測(cè) PH值 ? 若為口服藥物，不易在服藥后短期取樣 ? 口腔有炎癥時(shí)，不易用唾液作標(biāo)本 37 尿 治療泌尿道感染的藥物，可產(chǎn)生腎小 管損害的藥物，檢測(cè)尿藥濃度有重要意 義。 撲米酮在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為苯巴比妥與苯乙 基二酰胺，臨床測(cè)定苯巴比妥濃度更有意 義。 45 ?免疫法 ?色譜法 ?光譜法 血藥濃度測(cè)定方法 46 常用的有熒光偏振免疫分析法（ FPIA），酶多種免疫分析法（ EMIT），酶聯(lián)免疫吸附分析法（ ELISA），熒光免疫分析法（ FIA），放射免疫法（ RIA）等。 48 主要包括氣相色譜和高效液相色譜（ HPLC），其中 HPLC幾乎可測(cè)定常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物中除了地高辛、鋰以外的所有藥物，而且干擾小，還可以測(cè)定代謝物。 設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案 ， 首先必須明確兩點(diǎn)： (1)目標(biāo)血藥濃度范圍 (2)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的確定 53 給藥方案的設(shè)計(jì) 維持量和負(fù)荷量 反復(fù)用藥時(shí)，在體內(nèi)藥物積蓄達(dá)到穩(wěn) 態(tài)濃度后，攝入量等于消除量，此時(shí)攝入 量既為 維持量 (DM) 。 給藥方案 55 （ 6～ 12h）的藥物，主要考慮的是治療指數(shù)和給藥是否方便。 條件：①血藥濃度與劑量成線性關(guān)系； ②采血必須在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后進(jìn)行，通常 在下一次給藥前取，即偏谷濃度。 61 注意： 1. 只適合于第一、第二次給予試驗(yàn)劑量，而不能在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)使用； 2. 血管外給藥時(shí)，應(yīng)注意在消除相時(shí)采血； 3. 血樣測(cè)定務(wù)必準(zhǔn)確，否則計(jì)算的參數(shù)誤差較達(dá)； 4. 當(dāng)患者有肥胖、水腫、心梗、肝腎功能不全和低蛋白血癥時(shí)， Vd有較大變化，而肝腎功能不全還會(huì)引起 k的變化。 3. 取 1～ 2個(gè)反饋血藥濃度點(diǎn)將相應(yīng)血藥濃度和時(shí)間輸入 Bayesian反饋程序 ， 即可得到該個(gè)體患者準(zhǔn)確的藥動(dòng)學(xué)參數(shù) 。 67 劑量固定 ， 延長給藥間隔 t’ =tk/k’ t’ =tT’ 1/2/T1
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