治療藥物的監(jiān)測與給藥方案(文件)
【正文】 ， 是在藥代動力學(xué)原理的指導(dǎo)下 ， 應(yīng)用現(xiàn)代先進的分析技術(shù) ，測定血液中或其他體液中藥物濃度 ， 用于藥物治療的指導(dǎo)與評價 。 6 多年來，國內(nèi)外已充分肯定 TDM對藥物治療的指導(dǎo)與評價作用 : 例如，通過 TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從 47％提高到 74％。 TDM的基礎(chǔ) —血藥濃度檢測 8 3. 藥物的藥理作用與血藥濃度間的相關(guān)性比藥理作用與總劑量間的相關(guān)性要好的多。 臨床上常將此范圍作為個體化給藥的目標值 ， 以期達到最佳療效和避免毒副反應(yīng) 。 ⑵ 同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物； ⑶ 具有非線形藥代動力學(xué)特征的藥物； ⑷ 肝腎心功能不全 在下列情況下，通常需要進行 TDM: 17 ⑸ 依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性 。 如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。 如苯妥英鈉 、 水楊酸類 、 茶堿 、 保泰松 等 。 ? 在這些情況下常需通過測定血藥濃度進而對劑量進行反饋調(diào)整。 25 （ 7） 合并用藥 ? 合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸 收 、 分布 、 生物轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生改變 ， 可 通過測定血藥濃度對劑量進行調(diào)整 。 31 確定采血時間需要考慮下述因素： 1) 單劑量給藥時 ,根據(jù)藥代動力學(xué)特點選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時取血 . 2) 多劑量給藥時 ， 在血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)后采血 。 采血方法和注意事項 32 確定采血部位需要考慮下述因素 ? 外周靜脈采血 ? 靜注或靜滴時，不宜在同一靜脈取血 ? 肌肉或皮下注射時，盡量避免在注射部位回流靜脈取血 33 注意事項： (1)準確記錄病人服藥時間及采血時間 。 36 注意事項 ? 在自然分泌下收集標本 ? 采集后立即測 PH值 ? 若為口服藥物，不易在服藥后短期取樣 ? 口腔有炎癥時，不易用唾液作標本 37 尿 治療泌尿道感染的藥物，可產(chǎn)生腎小 管損害的藥物，檢測尿藥濃度有重要意 義。 撲米酮在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為苯巴比妥與苯乙 基二酰胺，臨床測定苯巴比妥濃度更有意 義。 45 ?免疫法 ?色譜法 ?光譜法 血藥濃度測定方法 46 常用的有熒光偏振免疫分析法（ FPIA），酶多種免疫分析法（ EMIT），酶聯(lián)免疫吸附分析法（ ELISA），熒光免疫分析法（ FIA），放射免疫法（ RIA）等。 48 主要包括氣相色譜和高效液相色譜（ HPLC），其中 HPLC幾乎可測定常規(guī)監(jiān)測藥物中除了地高辛、鋰以外的所有藥物，而且干擾小，還可以測定代謝物。 設(shè)計或調(diào)整給藥方案 ， 首先必須明確兩點： (1)目標血藥濃度范圍 (2)藥代動力學(xué)參數(shù)的確定 53 給藥方案的設(shè)計 維持量和負荷量 反復(fù)用藥時，在體內(nèi)藥物積蓄達到穩(wěn) 態(tài)濃度后，攝入量等于消除量，此時攝入 量既為 維持量 (DM) 。 給藥方案 55 （ 6～ 12h）的藥物，主要考慮的是治療指數(shù)和給藥是否方便。 條件：①血藥濃度與劑量成線性關(guān)系； ②采血必須在血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)后進行，通常 在下一次給藥前取，即偏谷濃度。 61 注意： 1. 只適合于第一、第二次給予試驗劑量，而不能在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)濃度時使用； 2. 血管外給藥時，應(yīng)注意在消除相時采血； 3. 血樣測定務(wù)必準確，否則計算的參數(shù)誤差較達； 4. 當患者有肥胖、水腫、心梗、肝腎功能不全和低蛋白血癥時， Vd有較大變化，而肝腎功能不全還會引起 k的變化。 3. 取 1～ 2個反饋血藥濃度點將相應(yīng)血藥濃度和時間輸入 Bayesian反饋程序 ， 即可得到該個體患者準確的藥動學(xué)參數(shù) 。 67 劑量固定 ， 延長給藥間隔 t’ =tk/k’ t’ =tT’ 1/2/T1
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