【正文】 五月 21五月 2104:59:1304:59:13May 13, 2023? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 五月 214:59 上午 五月 2104:59May 13, 2023? 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 4:59:13 上午 4:59 上午 04:59:13五月 21? 沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 04:59:1304:59:1304:595/13/2023 4:59:13 AM? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見(jiàn)頻。10min(SBP100 肺淤血 /水腫 冷 濕 的原因? 缺血性心臟病– ACS– AMI機(jī)械并發(fā)癥– 右室梗死? 瓣膜– 瓣膜狹窄– 瓣膜反流– 心內(nèi)膜炎– 主動(dòng)脈撕裂? 肌病– 產(chǎn)后心肌病– 急性心肌炎? HBP/心律失常– HBP– 急性心律失常? 循環(huán)衰竭– 敗血癥– 甲狀腺毒癥– 貧血– 填塞– 肺栓塞CHF失代償?shù)恼T因– 未堅(jiān)持治療– 容量過(guò)負(fù)荷– 感染尤其肺炎– 腦血管損傷– 外科手術(shù)– 腎功能不全– 哮喘 NYHAI,A– 為改善癥狀 /減少再住院 所有原因死亡12 個(gè)月事件降低CRT = %CRTD = %P = .002 CRTD vs. OPTP = .12 CRT vs. OPT12 monthOPT Event = Rate(1y) = % CRTD CRT OPTAny 雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能 252。Therapy比索洛爾 CIβ受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)： 1）慢性心衰 NYHAⅡ 、 Ⅲ 級(jí)， LVEF40% ，病情穩(wěn)定必須使用，除非有禁忌證； 2）癥狀改善在用藥 2～ 3個(gè)月后，早期可能反應(yīng)不良，應(yīng)堅(jiān)持用藥； 3） NYHA Ⅳ 級(jí)者，需要在病情穩(wěn)定后（ 4天內(nèi)未靜脈用藥；無(wú)液體潴留），在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用； 4）應(yīng)在 ACEⅠ 、利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，也可與地高辛合用； 5）從小劑量 開(kāi)始，每 2～ 4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量維持。II）qd80mg~① 盡管 ValHeFT研究和 CHARM研究證實(shí) ARB治療心衰有效，但不主張取代 ACEI ； ② 可用于不能耐受 ACEⅠ 者； ③ 引起低血壓、高血鉀，使腎功能惡化的不良反應(yīng)同ACEI ； ④ 心衰病人禁用 β 阻滯劑者，可將 ACEⅠ 與 ARB合用。bid血管緊張素 Ⅱ （ ATⅡ ）受體阻滯劑（ ARB）可阻斷經(jīng) ACE和非 ACE途徑產(chǎn)生的 AngⅡ 和 AT1受體結(jié)合。10~40mgbid~tid? 依那普利 常用制劑 ： 卡托普利（開(kāi)博通） Ⅰ 、 ARB、 ALD拮抗劑 ) 一般劑量不影響血壓，心率稍加快。*多巴胺 13μg/kg一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理。地高辛維持量給藥法 :， 70歲以上或腎功能不良者 ， qd或 qod。* 毒毛旋花子甙 K或 ， 5min起效， 。Digitalis地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率和患病率的影響The心房顫動(dòng)伴快速心室率的心力衰竭 。l)洋地黃類 適用于不能使用 ACEI制劑或難治性心衰患者。情況緊急時(shí)可輸注多巴胺。重度 CHF二尖瓣和 (或 )主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。(1)無(wú)癥狀性左室功能不全 (EF35%~40%) ， 住院 CRT/CRTD是加醛固酮拮抗劑或 ARB否尋找主要的合并癥和誘因非心血管因素貧血肺部疾病腎功能不全甲狀腺疾病糖尿病心血管因素缺血 /CADHBP瓣膜異常舒張功能異常房顫室性心律失常心動(dòng)過(guò)緩是QRS120ms地高辛 肼苯噠嗪 硝酸酯 LVAD 心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？考慮 ICD 不需進(jìn)一 步治療否否癥狀性心衰 +LVEF↓利尿劑＋ ACEI(ARB) 滴定至臨床狀況穩(wěn)定βB癥狀和體征持續(xù)存在？是LVEF35% ？是 否治療方法病因治療 心肌損傷的進(jìn)展增加運(yùn)動(dòng)能力AStage心肌缺血等 )有左室舒張末壓增高 UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)； 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端 坐呼吸? 頸靜脈怒張? 肺部羅音? 心臟增大? 急性肺水腫? 舒張期奔馬律? 靜脈壓增高 (＞ 16cmH2O)? 肝頸反流征陽(yáng)性? 主要或次要標(biāo)準(zhǔn)? 確診心衰應(yīng)同時(shí)具備二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要和二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表 2）。胃腸充血心衰時(shí)常見(jiàn) UCG異常測(cè)量 異常 臨床意義LVEF ↓（ 4550% ） 收縮功能異常左心室功能 呼吸急促心源性休克 意識(shí)模糊 疲乏 阻滯劑、非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑等 )、肺栓塞等CardiorenalDigitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamicVasodilators orpositive inotropesto relieve ventricularwall stressNeurohormonalACE inhibitors, beta blockers, and other agents to blockneurohormonal activation 1940s 1960s 1970s 1990s2023Pepper, Arch Intern Med 1999.對(duì) 心力衰竭 認(rèn)識(shí)的演變發(fā)病機(jī)制? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ： 心肌損傷 → 內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，如去甲腎上腺素（ NE）、 AngⅡ 、醛固酮（ ALD）、內(nèi)皮素（ ET）、腫瘤壞死因子（ TNFα）等在循環(huán)水平或組織水平升高 → 促進(jìn)心肌重塑 → 加重心肌損傷 → 心衰惡化 。University 117(19): 254465. (2023 AHA心衰預(yù)防共識(shí) )2023 AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)心力衰竭 次要 臨床危險(xiǎn)因素q 吸煙：可導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)q 血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險(xiǎn)增加呈相關(guān)性q 慢性腎臟疾?。杭词故禽p度的腎功能不全也與無(wú)癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)q 蛋白尿：微量白蛋白尿 (尿白蛋白與肌酐比值為 2mg/mmol) 使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加 3倍q 利鈉肽：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)q 貧血：貧血是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，q 心率增加：心率每增加 10次 /分鐘使心衰發(fā)生幾率增加 10%15%q 靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān) 5Schocken DD, et al. Circulation 2023。心力衰竭診斷與治療南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心內(nèi)科 117(19): 254465. (2023AHA心衰預(yù)防共識(shí) )中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)6q 患病率 %，推算我國(guó)目前成年人中約 400萬(wàn) 心衰患者q 男 %、女 %；女性高于男性 (p),可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)q 隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升q 城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國(guó)冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致q 冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因顧東風(fēng)等 . 中華心血管病雜志 2023。ofLevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 1997。厭食 外周水腫 虛弱 整體和局部 無(wú)運(yùn)動(dòng) 表 2踝部水腫? 夜間咳嗽? 肝腫大? 胸腔積液? 肺活量比最大值降低 1/3? 心動(dòng)過(guò)速 (心率＞ 120次/min)? 勞力性呼吸困難 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1） 靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（ 2）靜息時(shí)心衰的客觀依據(jù)（ 3）對(duì)心衰的治療有反應(yīng) *循環(huán)心鈉素（ ANP）、腦利鈉肽（ BNP）增加舒張性心力衰竭 BStage癥狀再發(fā)和液體積聚(4)心功能 Ⅳ 級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者 常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)