【正文】 （四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋 至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。 《 **人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《 **人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登 記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。以及本年度完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下： （一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情 況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書(shū)籍如下： 編制了《 **人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書(shū)共 七章， 372 頁(yè)， 39萬(wàn)余 字。 積極配合績(jī)效考核相關(guān)工作的施展。 我科于 9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細(xì)則。 負(fù)責(zé)全 院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。因此，依據(jù)循證證據(jù) (合理證據(jù)、獲益證據(jù)、 安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù) )、警示信息 (相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、 診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果 )確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn) 化、實(shí)效性。第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行 政查房、科主任月考核結(jié)果、各類(lèi)隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向 科室或全院發(fā)質(zhì)疑通知 單、整改通知，并隨機(jī)復(fù)查 。 做好并 完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。 督促檢查 藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專(zhuān)業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷 (真性、 假性、不確定性 )會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量 管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。 聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改。 三、認(rèn)真完成績(jī)效考核。 交接班記錄個(gè)別科室存在空白交接，無(wú)交接醫(yī)師簽名，甚至無(wú)資質(zhì)獨(dú)立執(zhí)業(yè)問(wèn)題。 多數(shù)門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)就診科室、病史記錄有缺陷。 1錯(cuò)字別字較多。 住院超 30 天缺階段小結(jié)。同時(shí)做好終末病歷的質(zhì)控， 13 月份共對(duì) 1839 份出院病歷進(jìn)行了質(zhì)控。 此次考評(píng)結(jié)果于 7 月 21 日下午全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上通報(bào)各臨床科 室，質(zhì)控報(bào)告在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)科文件夾中進(jìn)行公示。 77104病歷：醫(yī)囑中給小孩輸液無(wú)滴速。 醫(yī)務(wù)科 2020 年 12 月 25 日 按照院病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的安排，院醫(yī)務(wù)科于 2020 年 6月20 日下午抽調(diào)病歷質(zhì) 控組成員 22 人在醫(yī)院 2 號(hào)會(huì)議室采取回避參與分項(xiàng)考評(píng)的方式，對(duì)全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評(píng)價(jià)。總評(píng)甲級(jí)病歷 89,乙級(jí)病歷 3份，甲級(jí)率 %，無(wú)丙級(jí)病歷。 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫(xiě)作盡量書(shū)面語(yǔ)言，不得隨意編造。 初級(jí)職稱(chēng)（醫(yī)師）管床的病人出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意 見(jiàn)。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛 篇五：每月病案質(zhì)控小結(jié) 2020 年 10月病案質(zhì)量質(zhì)控總結(jié) 本月共查閱終末病案 1377 份，其中麻醉病歷 159 份，乙級(jí)病歷 8 份，丙級(jí)病歷 1份，病歷合格率 %。 治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說(shuō)明。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 疾病診斷缺乏完整性。 二、整改意見(jiàn) 按規(guī)定填全病歷首頁(yè)，保持病歷 的完整性。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名 護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。 按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識(shí)到位 ，進(jìn)一步提高。 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：全體人員通過(guò)手衛(wèi)生七步洗手法。 科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度 一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作?？傊挥谐浞终J(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科 室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。 二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn) 定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使 廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。 上 面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說(shuō)那幾個(gè)方面。 病歷質(zhì)控 ,個(gè)人總結(jié) (共 9 篇 ) ：病歷 病歷質(zhì)控要點(diǎn) 科室病歷質(zhì)控 病歷質(zhì)控整改 篇一：病歷質(zhì)控總結(jié) 病歷質(zhì)控總結(jié)（ 6月到 8月） 1. 病歷書(shū)寫(xiě)上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門(mén)診登記表分門(mén)別類(lèi)地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書(shū)面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。因此，重視病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障 患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專(zhuān)業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題。 錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院 二 0 一二年十二月二十八日 篇三：病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄 質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 外科質(zhì)控小組職責(zé) 一、外科科質(zhì)控小組組成。 二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。 20 年 2 月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。 篇四：病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié) 醫(yī)務(wù)科、病案室于 4月 6日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問(wèn)題 住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 治療過(guò)程中出現(xiàn)變化，但無(wú)病程記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。 上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改 病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要簽名。 化驗(yàn)單粘貼不整齊。 各科 室均存在上級(jí)醫(yī)師查房未簽字。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，未體現(xiàn)出上級(jí)醫(yī)師 水平和教學(xué)意識(shí)。 茂縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2020 年 4月 3日 茂縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施 （ 2020年二季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對(duì)本季度來(lái)病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施： 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見(jiàn)的缺陷（前 5位）： 1)醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤、漏簽或缺失； 2）首頁(yè)漏填錯(cuò)填； 3）診斷、鑒別診斷不確切； 4）上級(jí)醫(yī)師查房及病程內(nèi)涵差； 5）病歷內(nèi)容未審簽 三、分析評(píng)價(jià)： 本季度病歷質(zhì)量尚可，上季度出現(xiàn)的病歷缺陷情況在本季度均有不同程度好轉(zhuǎn)，但尚未杜絕。 以上情況已于 2020 年 4月 23 日下午在全體中層干部會(huì)議上進(jìn)行了通報(bào)，要