【正文】 2020 年 4月 23 日下午在全體中層干部會議上進行了通報，要求各科室主任于 4月 24 日上午傳達到全體職工，要求各科室立即糾正上述問題，處罰情況詳見院 2020 年第 15 期簡報。抽調每個科室第一季度住院時間在 3天以上的病歷 20 份，按照病歷質量考評細則進行嚴格考評，并 對每個住院醫(yī)師病歷隨機再抽取 1份進行問題公示、通報、排名及必要的處罰。 茂縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2020 年 4月 3日 茂縣人民醫(yī)院 病歷質量總結、分析、評價及整改措施 （ 2020年二季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質量和醫(yī)師的業(yè)務水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學、疾病預防、科研具有指導作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質量作一個簡要總結、分析、評價及整改措施： 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見的缺陷（前 5位）： 1)醫(yī)囑開具錯誤、漏簽或缺失； 2）首頁漏填錯填； 3）診斷、鑒別診斷不確切； 4）上級醫(yī)師查房及病程內涵差； 5）病歷內容未審簽 三、分析評價： 本季度病歷質量尚可，上季度出現(xiàn)的病歷缺陷情況在本季度均有不同程度好轉，但尚未杜絕。對于診斷、鑒別診斷不確切、首頁錯漏項、病程打印不及時、醫(yī)囑開具缺失等問題，希各科高度引起重視。 上級醫(yī)師查房記錄流于形式，未體現(xiàn)出上級醫(yī)師 水平和教學意識。 支持診斷的化驗單缺少。 各科 室均存在上級醫(yī)師查房未簽字。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 化驗單粘貼不整齊。 疾病診斷缺乏完整性。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改 病歷時只有簽名，未注明修改日期。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。 醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。 醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。 治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。 護理記錄要及時完成。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 化驗單粘貼不整齊。 篇四：病歷質量評估總結 醫(yī)務科、病案室于 4月 6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現(xiàn)總結如下： 一、存在的主要問題 住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。 20 年 3 月質控小組活動記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。 20 年 2 月質控小組活動記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。 質控發(fā)現(xiàn)的問題： 醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。 二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。 五、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。 錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院 二 0 一二年十二月二十八日 篇三：病歷質控活動記錄 質控小組活動記錄 外科質控小組職責 一、外科科質控小組組成。對存在 較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對病歷內涵質量起到把關 作用。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織 、嚴謹態(tài)度的工作作風。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療質量、保障 患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。后面的也一樣。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。 4. 產科病歷存在問題： 。 病歷質控 ,個人總結 (共 9 篇 ) ：病歷 病歷質控要點 科室病歷質控 病歷質控整改 篇一：病歷質控總結 病歷質控總結（ 6月到 8月） 1. 病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。 3. 護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。 上 面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。 其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓 醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。 二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓 定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使 廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并 可監(jiān)督病歷書寫的時效性。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科 室病歷從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。 五、 嚴格獎懲制度 醫(yī)教科每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況在院周會 上通報，并以書面形式向各科室進行反饋?？傊?，只有充分認識到病歷質量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質量，最大限度發(fā)揮病歷的內在價值，促進醫(yī)療質量提高。 四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。 科室質質控小組工作制度 一、質控小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。 20 年 1 月質控小組活動記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：手消毒。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ： 按病歷書寫要求持續(xù)改進，提高下月的書寫質量。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫(yī)生認識到位 ，進一步提高。 治療方案改變無病程記錄。 按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名 護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。 二、整改意見 按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛?，F(xiàn)總結如下： 三、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷 的完整性。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 疾病診斷缺乏完整性。 化驗單粘貼不整齊。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注