【正文】 制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；1及時性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：○未按規(guī)定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1付費的憑證；○2自我保護的工具；○3法庭上目前過分強調(diào)：○的證據(jù)。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。住院病歷中護理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護理部統(tǒng)一考核。（五）及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準、制定方法的原則進行。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責(zé)病歷質(zhì)控。落實方案，加強監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎懲政策不落實，造成檢查效果不理想。質(zhì)控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計費，忽視記錄；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準、嚴要求。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標(biāo)。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo) 準之一。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。2015年1月16日第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負責(zé)人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結(jié)果做出匯總。第二級：病案室負責(zé)各科室病歷的及時性。醫(yī)院把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準之一。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。第一篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施關(guān)于成立醫(yī)院病案管理委員會的通知各科室：為了規(guī)范醫(yī)院病案管理，提高病案書寫質(zhì)量，進一步完善病案管理委員會專項工作，現(xiàn)我院成立病案管理委員會。審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。清江醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理方案一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。病案室負責(zé)各科室病歷的及時性。（2）每次有報告及整改措施。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀應(yīng)重點強調(diào)的內(nèi)容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據(jù)。目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ○1