【正文】 重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。現(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問(wèn)題 病歷首頁(yè)不完整，漏填項(xiàng)目較多。 治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說(shuō)明。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛 篇五：每月病案質(zhì)控小結(jié) 2020 年 10月病案質(zhì)量質(zhì)控總結(jié) 本月共查閱終末病案 1377 份，其中麻醉病歷 159 份，乙級(jí)病歷 8 份，丙級(jí)病歷 1份，病歷合格率 %。 兩份病歷缺輸血記錄。 初級(jí)職稱（醫(yī)師）管床的病人出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意 見(jiàn)。 篇六： 2020年病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、改進(jìn) 茂縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施 （ 2020年一季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對(duì)本季度來(lái)病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施： 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見(jiàn)的缺陷（前 5位）： 1)上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄內(nèi)涵差； 2）診斷、鑒別診斷不確切； 3）首頁(yè)漏填錯(cuò)填； 4）病程打印不及時(shí)； 5）醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤、漏簽或缺失 三、分析評(píng)價(jià)： 本季度來(lái)病歷質(zhì)量總體來(lái)說(shuō)是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級(jí)率都超過(guò) 95%,其中 3月份病歷甲級(jí)率達(dá)到 97%以上，這取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級(jí)質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲復(fù)審等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在缺陷較多，其中病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵問(wèn)題仍有待加強(qiáng) 。 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書(shū)面語(yǔ)言，不得隨意編造。 四、整改措施： 加強(qiáng)臨床科室責(zé)任心、細(xì)致度，減少大意所致病歷缺陷發(fā)生； 臨床科室認(rèn)真組織做好查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作 篇七：縣醫(yī)院病歷質(zhì)控小結(jié) 2020 年第一季度病歷質(zhì)控總結(jié) 按照醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，我院醫(yī)務(wù)科于 2020 年 3 月 25 日下午抽調(diào)院病歷質(zhì)控報(bào)告組成員 20 人在醫(yī)院 2 號(hào)會(huì)議室進(jìn)行 2020年第一季度病歷質(zhì)量終末質(zhì)控工作?？傇u(píng)甲級(jí)病歷 89,乙級(jí)病歷 3份，甲級(jí)率 %，無(wú)丙級(jí)病歷。共抽評(píng)病歷每個(gè)科室 20 份，再隨機(jī)抽取每個(gè)住院醫(yī)師病歷 1份參加公示、通報(bào)、排名及必要的處罰。 醫(yī)務(wù)科 2020 年 12 月 25 日 按照院病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的安排，院醫(yī)務(wù)科于 2020 年 6月20 日下午抽調(diào)病歷質(zhì) 控組成員 22 人在醫(yī)院 2 號(hào)會(huì)議室采取回避參與分項(xiàng)考評(píng)的方式，對(duì)全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評(píng)價(jià)。 75747598 75235 病歷：無(wú)質(zhì)控護(hù)士簽字。 77104病歷：醫(yī)囑中給小孩輸液無(wú)滴速。 77168 病歷：寫“適齡結(jié)婚”不恰當(dāng)。 此次考評(píng)結(jié)果于 7 月 21 日下午全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上通報(bào)各臨床科 室，質(zhì)控報(bào)告在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)科文件夾中進(jìn)行公示。 重新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組人員。同時(shí)做好終末病歷的質(zhì)控， 13 月份共對(duì) 1839 份出院病歷進(jìn)行了質(zhì)控。 初步診斷、出院診斷書(shū)寫不全。 住院超 30 天缺階段小結(jié)。 1手術(shù)記錄、術(shù)后病程中手術(shù)部位書(shū)寫錯(cuò)誤。 1錯(cuò)字別字較多。 電子處方無(wú)醫(yī) 生簽名。 多數(shù)門診病歷未書(shū)寫就診科室、病史記錄有缺陷。同時(shí)每月對(duì)門診西藥、中藥處方進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)日督查， 1—— 3月共調(diào)劑西藥處方 9408張，合格處方 9108張，合格率 %，中藥處方 6760 張，合格處方 6730張，合格率 %。 交接班記錄個(gè)別科室存在空白交接，無(wú)交接醫(yī)師簽名，甚至無(wú)資質(zhì)獨(dú)立執(zhí)業(yè)問(wèn)題。 三、整改意見(jiàn) 各科室要以“二甲” 復(fù)審為契機(jī)，認(rèn)真對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，積極自查自糾，查漏補(bǔ)缺，做好科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作，落實(shí)好醫(yī)核心制度，全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，力爭(zhēng)“二甲”復(fù)審成功。 三、認(rèn)真完成績(jī)效考核。每月對(duì)各科運(yùn)行病歷及終末病歷進(jìn)行缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、內(nèi)涵質(zhì)量等方面評(píng)審，落實(shí)全院 cd 型病歷的院控，對(duì)于不合格病歷及時(shí)反饋相關(guān)科室，令其及時(shí)修改，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷出現(xiàn)。 聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療 安全隱患監(jiān)控。 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量 管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。 構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī) 療質(zhì)量的全 控制 。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷 (真性、 假性、不確定性 )會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。 質(zhì)控科科長(zhǎng)職責(zé) 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。 督促檢查 藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。 質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé) 在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 做好并 完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo) 準(zhǔn) 。第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行 政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向 科室或全院發(fā)質(zhì)疑通知 單、整改通知，并隨機(jī)復(fù)查 。 第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療 策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。因此，依據(jù)循證證據(jù) (合理證據(jù)、獲益證據(jù)、 安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù) )、警示信息 (相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、 診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果 )確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn) 化、實(shí)效性。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。 負(fù)責(zé)全 院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。 深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。 我科于 9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細(xì)則。 四、為 “二甲”復(fù)審做好準(zhǔn)備工作明年我院將迎來(lái) “二甲”復(fù)審，質(zhì)控科應(yīng)評(píng)審要求，逐步建立健全質(zhì)控科應(yīng)有的文字資 料。 積極配合績(jī)效考核相關(guān)工作的施展。 加強(qiáng)我科工作人員對(duì)本科室相關(guān)工作的熟悉度并清楚掌握本科室職責(zé)。以及本年度完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下： （一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情 況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書(shū)籍如下： 編制了《 **人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書(shū)共 七章， 372 頁(yè)， 39萬(wàn)余 字。 編制了《 **人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書(shū)共九章， 526 頁(yè)， 500余幅圖， 2萬(wàn)5 千余文字說(shuō)明。 《 **人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《 **人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登 記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。 （二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2020》的基礎(chǔ)上， 編制了如下書(shū)籍： 1《、 **人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書(shū)》，此書(shū)將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、 配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和 相應(yīng)的檢查方法。 （四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋 至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。 ：根據(jù)《 xx省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和相關(guān)文件要求完成我 院：心血管內(nèi)科專業(yè)、腎病學(xué)專業(yè)、免疫學(xué)專業(yè)、胸外科專業(yè)、心臟大血管外科專業(yè)、燒傷 外科專業(yè)、整形外科專業(yè)、重癥監(jiān)護(hù)、計(jì)劃生育專業(yè)、生殖健康與不孕癥專 業(yè)；婦女保健科； 新生兒專業(yè)、小兒普通外科專業(yè)、小兒骨科專業(yè)、小兒泌尿外科專業(yè)、小兒胸外科專業(yè)、小 兒神經(jīng)外科專業(yè)；臨床心理專業(yè)、結(jié)核病專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床體液、血液專業(yè)、臨床生 化檢驗(yàn)專業(yè)；臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)；介入放射學(xué)專業(yè)、放射治療專業(yè)；