【正文】 變電間確保 24 小時醫(yī)院供電； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6302 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 在停電通知或特發(fā)停電事故，需要啟用發(fā)電機時，需經主管院長（節(jié)假日、夜班由總值班批準）批準， 10 分鐘內啟動發(fā)電機進行內部發(fā)電。 對醫(yī)療設備進行經常性的巡檢（保養(yǎng)），并及時向設備使用部門的領導或責任人反饋設備狀態(tài)及使用情況。 總務科負責一般設備（車輛設備、供電設備、供水 設備、供汽設備、供氧設備、供暖設備、通迅網絡設備等）的維護、維修管理和報廢鑒定工作。 人事科、科教科、護理部等相關科室的培訓，必須有簽到簿、教材在科教科備案，試卷裝訂成冊并有匯總、評價、反饋。 《中華人民共和國勞動法》 崗前教育制度《鳳凰醫(yī)院集團管理模式》 2020 年版 在職員工教育制度《鳳凰醫(yī)院集團管理模式》 2020 年版 《如何推進“ 5S”》 聶楚云 編著 中華人民共和國藥品管理法 《最新醫(yī)藥法規(guī)及醫(yī)藥文書寫作大全》 國務院關于加強愛國衛(wèi)生工作的決定 衛(wèi)生技術人員進修教育工作條例 衛(wèi)生部關于對重大事故和突發(fā) 事件及時組織醫(yī)療救護及上報的通知 醫(yī)院員工手冊 人事科工作制度 星級服務標準 五星級管理 2020 年 醫(yī)院感染手冊 應聘人員登記表、應聘人員統(tǒng)計表 員工崗前教育登記、員工培訓計劃、員工培訓記錄 繼續(xù)醫(yī)學教育登記、外出進修人員登記 （ 年 月）員工登記表 授權委托書、權限委托登記 離崗人員登記 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6221 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 員工培訓管理程 序 為使新聘員工盡快了解醫(yī)院基本情況及醫(yī)院規(guī)章制度，使新聘人員（包括外單位調入、學校應屆畢業(yè)生）更快上崗，使在醫(yī)院供職的各類人員熟悉本崗位職責及逐步提高業(yè)務能力，不斷更新知識，更好地為顧客服務。 每天定點對本轄區(qū)范圍的設備進行巡視、保養(yǎng)、維修以確保臨床安全及醫(yī)療需要； 作風正派、嚴謹，品質高尚、禮貌大方，圓滿處理日常工作； d)輔助科室（檢驗、影像、電診、腔鏡等）： 按要求書寫護理病歷，準確做出護理診斷； 按照醫(yī)院的質量標準、診療技術操作常規(guī)和服務規(guī)范，負責本科病人的診療工作，嚴防事故發(fā)生； 新聘員工經相關部門考核合格，上報執(zhí)行院長批準后，到人事科辦理手續(xù)，簽發(fā)三聯(lián)單（財務、科室、備品）。 員工培訓根據年度培訓計劃，分崗前教育、專業(yè)技術培訓、醫(yī)院文化及綜合素質等，培訓有記錄及評估。 人事科負責組織員工的招聘、錄用與考核。 對 CAPA 進行跟蹤監(jiān)督 a)相關的職能部門和科室在收到管理評審報告后，立即針對相關意見盡快制定出糾正措施和預防措施的實施方案，上報管理者代表，同時進行落實，并指定專人負責，按期完成。 質管科將各部門、各單位提供的總結，報告等資料進行匯總，在評審前 4 天交給管理者代表。 e)醫(yī)院的組織機構需要重大調整或質量管理體系發(fā)生重大變動時。 各相 關部門負責準備、提供與本部門工作有關的管理評審所需的資料，并負責對管理評審中提出的相關問題采取糾正措施和預防措施，確保醫(yī)院質量管理體系的持續(xù)有效性。 質量策劃的實施、監(jiān)督檢查和更改 a)各科室在執(zhí)行中應按照質量策劃規(guī)定的內容、進度、要求進行控制，并將執(zhí)行情況、存在問題等及時反饋到質管科。具體任務包括： 根據醫(yī)院的質量方針，建立質量目標； 確定醫(yī)院質量管理體系所需的過程，并按照過程方法管理質量管理體系； 確定所需要的資源、文件； 確定所需的測量、監(jiān)控、分析活動； 質量管理體系的持續(xù)改進。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號： LZZYY/QP5411 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 質量目標的溝通 溝通的目的：通過貫徹質量目標，效果反饋，促進員工目標管理的參與程度。 本年度的目標、上年度質量目標的實現(xiàn)情況、服務滿足要求的程 序以及質量管理體系中存在的薄弱環(huán)節(jié)。 質管科負責醫(yī)院總體質量目標的制定、科室質量目標的展開與實施監(jiān)督、檢查考核。 管理控制程序 醫(yī)院將管理承諾寫入《質量手冊》，將服務承諾公示于醫(yī)院大廳，以利醫(yī)院員工和顧客監(jiān)督。 制定醫(yī)院的質量方針。參見《文件控制程序》。 專家技術委員會負責對專業(yè)技術參考文獻的引入前的認定。 病案的復印 按《醫(yī)療事故處理條例》有關病案復印章節(jié)要求，復印者持單位介紹信，填寫病案復印申請單，經主管院長審核批準，到病案室登記后，對所需部分病案進行復印。 急診科主任將急診科病歷按時間順序保管，每月裝訂成冊，交至病案室登記、保存，保存期限為 15 年。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號： LZZYY/QP4241 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 3頁 共 3頁 質量記錄的添加及刪除 各科室因業(yè)務需要，對質量記錄增刪時，需向文控中心申請、登記。各部門應將本部門使用的質量記錄清單作為部門工作手冊的附錄，并匯總本部門的原始質量記錄樣本。 科室領導負責收集、整理質量記錄。 程序文件項目 a)文件名稱 b)編制文件的目的（制定標準、規(guī)范方案、提高水平）； c)文件的適用范圍（適用的醫(yī)院范圍、適用的質量活動）； d)執(zhí)行程序時相關人員的職責（質量活動涉及的相關人群與崗位職責）； e)工作程序的具體描述（完成質量活動的具體路徑）； f)相關及支持性文件（通用標準、權威論著、知名雜志、科研成果等） ； g)文件執(zhí)行后的記錄。 每年 6 月份由質管科組織各部門結合各自使用情況對現(xiàn)有質量管理體系文件進行評審，必要時予以修改。 醫(yī)療技術性文件由技術院長、醫(yī)務科科長審核批準。 文件的分類及編號要求 按文件的層次可將文件分為如下四層： 第一層文件：質量手冊； 第二層文件：程序文件； 第三層文件：作業(yè)指導書、工作規(guī)范； 第四層文件：質量 記錄文件。 各科室按編寫提綱的要求，結合自己科室的特點，按照國家法律、法規(guī)及醫(yī)院有關醫(yī)療法則編寫。文件規(guī)定應與實際運作保持一致，應隨著 質量管理體系及質量方針、質量目標的變化，及時修訂質量管理體系文件，定期評審，確保其適宜性、充分性和有效性，參見《醫(yī)院質量管理體系文件控制程序》。 識別顧客需求，在整個組織內促進滿足顧客需求意識的形成； 質量管理科 在管理者代表的領導下 ,對質量管理體系的 過程加以識別和控制，確保醫(yī)院質量管理體系正常運行。 最高管理者 建立、實施和保持質量管理體系； 批準質量手冊，發(fā)布質量方針和質量目標。 質量管理科負責編制相應程序文件 ,指導科室編制工作手冊 . 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 文件編號： LZZYY/QP4101 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 醫(yī)院的產品實現(xiàn)覆蓋的范圍： 醫(yī)療服務； 資源管理； 醫(yī)療服務產品實現(xiàn)（刪減產品設計與開發(fā)章節(jié)）； 測量、分析與改進。 文件以紙張形式為主，按照《醫(yī)院質量管理體系文件控制程序》進行管理。 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP4231 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院質量管理體系文件管理控制程序 保持醫(yī)院質量管理體系文件的嚴肅性，確保醫(yī)院各相關部門（科室）使用有效的文件。 臨床科室編寫醫(yī)療 技術性文件（包括工作手冊、工作流程、作業(yè)指導、操作規(guī)范等）。 文件丟失，應到質管科說明原因（必要時應做出檢討），辦理領用新分發(fā)號的新文件，將作廢文件的分發(fā)號通知各部門，防止誤用。 文件的保存與借閱 文控中心應擁有完整的有效版本的質量管理體系文件。 適用于本醫(yī)院所有與質量管理體系活動（包括管理活動、醫(yī)療活動、護理活動、保障活動等）有關的醫(yī)療質量記錄的管理。 如因筆誤或內容不完善需要修改原數據，應采用單杠劃去原數據，在其上方寫更改后的數據，加蓋更改人的印章（或簽字）。 質量記錄的編碼 QR/ —— QR—— 質量記錄 第一個 字母代表該記錄適用科室類型： G：全院 F：職能科室 M：醫(yī)療科室 E：醫(yī)技科室 后四位 內數字，其中前兩位為該記錄適用科室的代碼，后兩位為該類記錄的流水號。 家病科醫(yī)?；颊叩牟“?，由病案室統(tǒng)一管理。 按一定的保存規(guī)則裝訂編碼、歸檔上架、接序分類放置，便于檢索查找，不得丟失與損壞，保存期限為 15 年。 質管科負責對發(fā)放到醫(yī)院外部（如連鎖醫(yī)院、上級單位等）的受控文件進行發(fā)放登記、更改及作廢的控制。各科室有外來文件清單和外來文件原件或復印件。 醫(yī)院管理層、各職能部門和科室主管負責向員工宣傳、教育，貫徹實施及考評監(jiān)督。 在管理層中任命管理者代表。 《鳳凰醫(yī)院集團醫(yī)院管理模式 2020 年版》 醫(yī)院醫(yī)德行風檢查記錄 會議記錄 培訓記錄 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 1頁 共 4頁 醫(yī)院質量目標管理控制程序 對醫(yī)院質量目標的編制依據、內容及實施程序和方法等做出規(guī)定。具體管理控制程序如下： 制定醫(yī)院質量方針 醫(yī)院最高管理者根據醫(yī)院的發(fā)展制定出醫(yī)院 的質量方針，并確保其為醫(yī)院各部門和科室人員所理解和實施。 質量目標的審批 由管理者代表主持召開會議，審議“質量目標”草案，形成正式的“質量目標”，報醫(yī)院最高管理者批準后，下發(fā)實施。 質量目標的檢查、考核 質管科每半年對質量目標的實施情況進行一次檢查，指導、協(xié)調和解決實施過程中的問題，以確保醫(yī)院總體質量目標的實現(xiàn)； 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5411 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 質量審核人員依照審核計劃，對各部門質量目標的完成情況進行抽查監(jiān)督，并將其結果及時報告質量管理科和責任部門； 質管科根據檢查考核、抽查監(jiān)督的結果 ，依據醫(yī)院對質量獎懲的規(guī)定，對質量目標實施好的部門／科室予以激勵。 醫(yī)院質量管理體系策劃的內容 a)病人的需求； b)醫(yī)院的核心競爭力和品牌特色； c)醫(yī)療服務應達到的標準； d)醫(yī)療服務的程序和規(guī)范要求； e)對醫(yī)療服務質量的檢查、改進標準及必需的質量記錄； f)為提供醫(yī)療服 務所需進行的培訓及應配備的資源； g)組織變更時，如何確保質量管理體系仍能得到保持。 、內容、職責與方法和記錄 文件發(fā)放 a)傳遞信息：質量管理體系及相關文件 b)組織部門或人員：醫(yī)院管理層 c)參加部門或人員：醫(yī)院各部門 d)記錄或文件：文件發(fā)放記錄 e)溝通效果反饋方法：檢查執(zhí)行情況 醫(yī)院質量管理委員會會議 a)傳遞信息：質量管理體系及相關情況 b)組織部門或人員：管理者代表 c)參加部門或人員：醫(yī)院副院長、質管科科長、醫(yī)務 科科長、護理部主任、總務科科長、營養(yǎng)科科長 d)記錄或文件：會議記錄和會議紀要 e)溝通效果反饋方法：會后跟蹤，檢查執(zhí)行情況 醫(yī)院辦公會 a)傳遞信息：了解工作情況，傳達工作指令 b)組織部門或人員：醫(yī)院執(zhí)行院長 c)參加部門或人員：醫(yī)院領導層 d)記錄或文件：會議記錄 e)溝通效果反饋方法：根據需要，會后跟蹤 醫(yī)院周會 a)傳遞信息：研究部屬本周醫(yī)院工作 b)組織部門或人員：醫(yī)院執(zhí)行院長 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP5531 版 次： QP/AO 修改狀態(tài)： 0 頁 碼：第 2頁 共 3頁 c)參加部門或人員：醫(yī)院各部門負責人 d)記錄或文件：會議記錄 e)溝通效果反饋方法：根據需要，會后跟蹤 科室周會 a)傳遞信息：傳達醫(yī)院工