【正文】 科室建立“危急值報告記錄簿”，報告人及接收人應(yīng)詳細記錄報告時間、內(nèi)容、雙方姓名等，報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄并簽字”原則。根據(jù)我院實際情況暫定 12 項檢查項目實行“危急值”報告制度。 醫(yī)護溝通在信息上可以互補： 醫(yī)護間經(jīng)常聯(lián)系與溝通，有助于信息互補，配合協(xié)調(diào) ，有利于 于提高醫(yī)療護理質(zhì)量及深入開展整體護理。 四、溝通記錄及要求 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。 （ 2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通 有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。 二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 １、診療方案的溝通 (1)既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查； (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7)擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； (8)初期預(yù)后判斷等。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的 理解。 填寫護理會診單，注明患者一般資料、簡要病情，請求護理會診的理由 等。 二十五、護理病例討論制度 對于危重、急診、大手術(shù)、新開展的技術(shù)項目應(yīng)用、疑難以及出院、死亡 的病例，應(yīng)進行討論。 對跌倒高?；颊咧攸c巡視并交班，做到班班重視。指導(dǎo)小組每周 1— 2 次到病區(qū)聽取護士長匯報，對護理措施及效果進行評價，及時調(diào)整護理措施。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院處罰《條例》進行處罰。 發(fā)生差錯、事故的護理單元和個人，如不按規(guī)定報告，有 意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。 十九 、護理差錯事故登記報告處理制度 各科室建立差錯、事故登記本，由護士長負責登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果、及處理意見、并組織討論情況以及實施的改進措施。 對具有創(chuàng)傷性的 護理操作，不管病人是否選擇做，都要在有關(guān)記錄上簽字，以示知情同意。 對某些與護理有重要意義的事項，應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。 護理人員在進行健康宣教時，要使用規(guī)范性語言，講究語言藝術(shù)和效果，保護患者隱私。 （ 4）使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取標本，詳細記錄，通知感染科、物資采購部門。 （ 2）對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)要立即停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。 （ 3） 兩種濃度不同的藥物配伍時，應(yīng)先加濃度高的藥物至輸液瓶中 ， 后加濃度低的藥物 ， 以減少發(fā)生反應(yīng)的速度。 （ 5）特殊及高風險藥品，護士給藥時要實行雙人復(fù)核制，即靜點或靜推給藥在輸液瓶或注射器上雙人簽字；特殊用藥（毒麻、精神藥品）要在“麻醉藥品及Ⅰ類精神藥品使用登記本”上雙人簽字。 （ 5）麻醉藥品和精神藥品定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時更換。 （ 7）易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠離明火，如過氧乙酸、乙醇、甲醛等。 （ 3）所備藥品按內(nèi)用藥與外用藥品分開放置，靜脈藥與胃腸藥分開放置。 （ 2）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評估患者，填寫患者轉(zhuǎn)接記錄單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中，因護理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理 部的意見，均為護理投訴。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對護理人員進行培訓，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。 （ 3）評價危重患者的治療護理措施是否及時，搶救技術(shù)是否熟練。 認真做好晨晚間護理，生活上給予周密照顧，生活護理均有護理人員完成。 為進一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項調(diào)研、攻關(guān)，護理部特設(shè)“九條線”進行質(zhì)量評價，并提出相應(yīng)的改進措施。 第三節(jié) 護理質(zhì)量與安全制度 一、護理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護理質(zhì)量標準實行三級監(jiān)控，即：護理部 — 科室 — 各護理單元，實行護理質(zhì)量管理委員會負責制 ，各科、病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的質(zhì)控組織，實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。 各級管理者要運用適當?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具體事例進行不良事件的剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護理人員培訓率和對相關(guān)知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 （ 2）評價危重患者的 分級護理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時，生活護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否達到質(zhì)量要求。 根據(jù)病情定時為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。學習質(zhì)量管理知識，強化自身建設(shè)。 （ 4）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間，護士簽名。 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用。 護理記錄文字、標點工整，記錄客觀、真實、及時、準確、全面，語句通順，關(guān)鍵詞字表達清楚，客觀病情變化按時間順序記錄，并同時記錄護理措施及效果，病情觀察要有連續(xù)性。 對危急患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 查大小便失禁病人處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥。 嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到“四看、五查、一巡視”。 每班必須按時交接班，接班者提前 10— 15 分鐘到病房做好接班前的一切準備工作。 5）手術(shù)取 下的標本，由巡回護士和手術(shù)者核對后由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢。 2）核對完畢，確認血液沒有過期，血袋完整無破漏或裂縫，血液分為明顯的兩層（上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細胞，兩者邊界清楚，無紅細胞溶解），血液無變色、渾濁，無血凝塊、氣泡或其它異常物質(zhì)，護士在 交叉配血試驗單上簽字后方可提血。 2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑有無裂痕。 護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。 （ 2）一級護理 1）適用對象： （ 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理 ） （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 負責組織參加醫(yī)囑查對工作，并負責投放 長期及臨時醫(yī)囑用藥。 十三、護士長執(zhí)行日工作流程制度 護士長應(yīng)每天提前 20 分鐘上崗，檢查夜班護理工作完成情況。 住院期間的護理文件，要求定點存放。 (4)護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴格遵守患者知情同意原則并有記錄。 護理 查房前預(yù)先要告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，每次查房要有記錄，保存資料。 （ 4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。 （ 6）護理病歷書寫不及時，或未按書寫頻次完成記錄。 迎接市級以上的檢查，得到上級檢查者或部門的高度認可者。 七、護理人員獎懲制度 一、獎勵制度 助人為樂，在社會上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽。 五、護理人員執(zhí)業(yè)資格準入制度 為了加強醫(yī)院管理，依法執(zhí)業(yè)，維護正常 的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，依照《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定本制度。 定期或不定期組織護理人員進行業(yè)務(wù)學習、知識講座以及專題討論，定期或不定期對護理人員進行業(yè)務(wù)理論知識考試、技能操作考核。 2）夜班護士交待夜間病區(qū)患者情況，重點交待危重、大手術(shù)、特殊檢查前后病人的準備及病情變化。二、護理人員會議制度 護理部會議 每周一護理部晨會，由護理部主任主持，總結(jié)上周工作，研究布置本周工作重點。 3）傳達院內(nèi)各種會議主要內(nèi)容。 認真調(diào)查研究，做好各項護理工作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上存在的問題和隱患要及時處理并采取改進措施。 凡申請執(zhí)業(yè)注冊者，必須具有完全民事行為能力； 申請護士執(zhí)業(yè)者必須在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制 3 年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成 8 個月以上護理臨床實習，并取得學歷證書； 通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試合格者，并進行執(zhí)業(yè)注冊，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。 見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、療區(qū)及患者做出貢獻。 在市級以上的各種護理大賽中獲得獎項、名次及提名者。 （ 7）病人入院 24 小時內(nèi)未進行相應(yīng)的健康宣教。 （ 5）護理過程中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良 影響或重大經(jīng)濟損失。 護理查房要重點突出，著力解決護理中的實際問題。 (5)護理部應(yīng)定期對護理新項目進行檢查考核。病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處。 負責組織科室晨晚間床頭交接班。 隨時參加科主任查房及大手術(shù)前后、疑難、死亡病歷的討論。 2）護理要點 ： （一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù) 醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （五） 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 二、護理查對制度 醫(yī)囑查對制度 1）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。藥物的有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 3）輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。 6）術(shù)后接患者時查麻醉單與病人用藥、各種引流等情況。對定位、定數(shù)放置的毒、麻、劇藥品以及注射器、體溫計、血壓計、手電筒、監(jiān)護儀等物品當面交清登記簽名，如數(shù)目不符必須查出原因。 （ 1）四 看 看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否轉(zhuǎn)抄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。 查大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，引流管是否通暢。 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交班。 因搶救急危重患者，未能及時書寫護理病歷的，應(yīng)在搶救后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 由護士長與辦公室護士專門管理，負責領(lǐng)取藥品和保管工作。 第三節(jié) 護理質(zhì)量與安全制度 一、護理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護理質(zhì)量標準實行三級監(jiān)控，即：護理部 — 科室 — 各護理單元，實行護理質(zhì)量管理委員會負責制，各科、病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的質(zhì)控組織，實行全面護理質(zhì)量監(jiān)控。 為進 一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項調(diào)研、攻關(guān)，護理部特設(shè)“九條線”進行質(zhì)量評價，并提出相應(yīng)的改進措施。 認真做好晨晚間護理，生活上給予周密照顧，生活護理均有護理人員完成。 （ 3）評價危重患者的治療護理措施是否及時，搶救技術(shù)是否熟練。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對護理人員進行培訓，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。 五、護理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護理工作中，因護理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護理部的意見，均為護理投訴。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責對病區(qū)護理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 護理質(zhì)量管理委員會根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補充，保持組織的生機和活力。 重大或涉及多科搶救要求多科護理配合時，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 （ 4）評價當班護理人員和責任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作質(zhì)量標準、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實用，操作性強。 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真聽投訴者意見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 （ 3）保證轉(zhuǎn)運工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運過程中的安全，酌情準備應(yīng)急物品及藥品。并按有效期時限的先后，有計劃使用，定期檢查，防止過期和浪費。 （ 8）患者個