【正文】 科室建立“危急值報(bào)告記錄簿”，報(bào)告人及接收人應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)告時(shí)間、內(nèi)容、雙方姓名等，報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄并簽字”原則。根據(jù)我院實(shí)際情況暫定 12 項(xiàng)檢查項(xiàng)目實(shí)行“危急值”報(bào)告制度。 醫(yī)護(hù)溝通在信息上可以互補(bǔ)： 醫(yī)護(hù)間經(jīng)常聯(lián)系與溝通，有助于信息互補(bǔ)，配合協(xié)調(diào) ，有利于 于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及深入開展整體護(hù)理。 四、溝通記錄及要求 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。 （ 2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通 有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。 二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 １、診療方案的溝通 (1)既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查； (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7)擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； (8)初期預(yù)后判斷等。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的 理解。 填寫護(hù)理會(huì)診單，注明患者一般資料、簡(jiǎn)要病情，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由 等。 二十五、護(hù)理病例討論制度 對(duì)于危重、急診、大手術(shù)、新開展的技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)用、疑難以及出院、死亡 的病例，應(yīng)進(jìn)行討論。 對(duì)跌倒高危患者重點(diǎn)巡視并交班，做到班班重視。指導(dǎo)小組每周 1— 2 次到病區(qū)聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院處罰《條例》進(jìn)行處罰。 發(fā)生差錯(cuò)、事故的護(hù)理單元和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有 意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。 十九 、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果、及處理意見、并組織討論情況以及實(shí)施的改進(jìn)措施。 對(duì)具有創(chuàng)傷性的 護(hù)理操作，不管病人是否選擇做，都要在有關(guān)記錄上簽字，以示知情同意。 對(duì)某些與護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。 護(hù)理人員在進(jìn)行健康宣教時(shí)，要使用規(guī)范性語言，講究語言藝術(shù)和效果，保護(hù)患者隱私。 （ 4）使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本，詳細(xì)記錄，通知感染科、物資采購(gòu)部門。 （ 2）對(duì)易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)要立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。 （ 3） 兩種濃度不同的藥物配伍時(shí)，應(yīng)先加濃度高的藥物至輸液瓶中 ， 后加濃度低的藥物 ， 以減少發(fā)生反應(yīng)的速度。 （ 5）特殊及高風(fēng)險(xiǎn)藥品，護(hù)士給藥時(shí)要實(shí)行雙人復(fù)核制，即靜點(diǎn)或靜推給藥在輸液瓶或注射器上雙人簽字；特殊用藥（毒麻、精神藥品）要在“麻醉藥品及Ⅰ類精神藥品使用登記本”上雙人簽字。 （ 5）麻醉藥品和精神藥品定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時(shí)更換。 （ 7）易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過氧乙酸、乙醇、甲醛等。 （ 3）所備藥品按內(nèi)用藥與外用藥品分開放置，靜脈藥與胃腸藥分開放置。 （ 2）根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫患者轉(zhuǎn)接記錄單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。 五、護(hù)理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理 部的意見，均為護(hù)理投訴。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。 （ 3）評(píng)價(jià)危重患者的治療護(hù)理措施是否及時(shí)，搶救技術(shù)是否熟練。 認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，生活上給予周密照顧，生活護(hù)理均有護(hù)理人員完成。 為進(jìn)一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵(lì)大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項(xiàng)調(diào)研、攻關(guān)，護(hù)理部特設(shè)“九條線”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。 第三節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全制度 一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：護(hù)理部 — 科室 — 各護(hù)理單元，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制 ，各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的質(zhì)控組織，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。 各級(jí)管理者要運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具體事例進(jìn)行不良事件的剖析、案例講評(píng)，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 （ 2）評(píng)價(jià)危重患者的 分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時(shí)，生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否達(dá)到質(zhì)量要求。 根據(jù)病情定時(shí)為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。 （ 4）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥品、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士簽名。 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用。 護(hù)理記錄文字、標(biāo)點(diǎn)工整，記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，語句通順，關(guān)鍵詞字表達(dá)清楚，客觀病情變化按時(shí)間順序記錄，并同時(shí)記錄護(hù)理措施及效果，病情觀察要有連續(xù)性。 對(duì)危急患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 查大小便失禁病人處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到“四看、五查、一巡視”。 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 10— 15 分鐘到病房做好接班前的一切準(zhǔn)備工作。 5）手術(shù)取 下的標(biāo)本，由巡回護(hù)士和手術(shù)者核對(duì)后由醫(yī)生填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 2）核對(duì)完畢，確認(rèn)血液沒有過期，血袋完整無破漏或裂縫，血液分為明顯的兩層（上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細(xì)胞，兩者邊界清楚，無紅細(xì)胞溶解），血液無變色、渾濁，無血凝塊、氣泡或其它異常物質(zhì)，護(hù)士在 交叉配血試驗(yàn)單上簽字后方可提血。 2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑有無裂痕。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 （ 2）一級(jí)護(hù)理 1）適用對(duì)象： （ 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理 ） （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 負(fù)責(zé)組織參加醫(yī)囑查對(duì)工作，并負(fù)責(zé)投放 長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑用藥。 十三、護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行日工作流程制度 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每天提前 20 分鐘上崗，檢查夜班護(hù)理工作完成情況。 住院期間的護(hù)理文件，要求定點(diǎn)存放。 (4)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并有記錄。 護(hù)理 查房前預(yù)先要告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，每次查房要有記錄，保存資料。 （ 4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。 （ 6）護(hù)理病歷書寫不及時(shí)，或未按書寫頻次完成記錄。 迎接市級(jí)以上的檢查，得到上級(jí)檢查者或部門的高度認(rèn)可者。 七、護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度 一、獎(jiǎng)勵(lì)制度 助人為樂，在社會(huì)上受到好評(píng)，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。 五、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度 為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，依法執(zhí)業(yè)，維護(hù)正常 的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，依照《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。 定期或不定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識(shí)講座以及專題討論，定期或不定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)理論知識(shí)考試、技能操作考核。 2）夜班護(hù)士交待夜間病區(qū)患者情況，重點(diǎn)交待危重、大手術(shù)、特殊檢查前后病人的準(zhǔn)備及病情變化。二、護(hù)理人員會(huì)議制度 護(hù)理部會(huì)議 每周一護(hù)理部晨會(huì)，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)上周工作，研究布置本周工作重點(diǎn)。 3）傳達(dá)院內(nèi)各種會(huì)議主要內(nèi)容。 認(rèn)真調(diào)查研究，做好各項(xiàng)護(hù)理工作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上存在的問題和隱患要及時(shí)處理并采取改進(jìn)措施。 凡申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者，必須具有完全民事行為能力； 申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)者必須在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制 3 年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成 8 個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得學(xué)歷證書； 通過國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試合格者，并進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)理工作。 見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、療區(qū)及患者做出貢獻(xiàn)。 在市級(jí)以上的各種護(hù)理大賽中獲得獎(jiǎng)項(xiàng)、名次及提名者。 （ 7）病人入院 24 小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教。 （ 5）護(hù)理過程中出現(xiàn)嚴(yán)重過失，給醫(yī)院造成不良 影響或重大經(jīng)濟(jì)損失。 護(hù)理查房要重點(diǎn)突出，著力解決護(hù)理中的實(shí)際問題。 (5)護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核。病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處。 負(fù)責(zé)組織科室晨晚間床頭交接班。 隨時(shí)參加科主任查房及大手術(shù)前后、疑難、死亡病歷的討論。 2）護(hù)理要點(diǎn) ： （一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù) 醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （五） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 二、護(hù)理查對(duì)制度 醫(yī)囑查對(duì)制度 1）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。藥物的有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 3）輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。 6）術(shù)后接患者時(shí)查麻醉單與病人用藥、各種引流等情況。對(duì)定位、定數(shù)放置的毒、麻、劇藥品以及注射器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、監(jiān)護(hù)儀等物品當(dāng)面交清登記簽名，如數(shù)目不符必須查出原因。 （ 1）四 看 看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否轉(zhuǎn)抄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。 查大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，引流管是否通暢。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交班。 因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷的，應(yīng)在搶救后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 由護(hù)士長(zhǎng)與辦公室護(hù)士專門管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取藥品和保管工作。 第三節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全制度 一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管制度 按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：護(hù)理部 — 科室 — 各護(hù)理單元，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的質(zhì)控組織，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。 為進(jìn) 一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵(lì)大家為解決質(zhì)量管理中的難題做專項(xiàng)調(diào)研、攻關(guān)，護(hù)理部特設(shè)“九條線”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。 認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，生活上給予周密照顧，生活護(hù)理均有護(hù)理人員完成。 （ 3）評(píng)價(jià)危重患者的治療護(hù)理措施是否及時(shí)，搶救技術(shù)是否熟練。 有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。 五、護(hù)理投訴管理制度 凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理服務(wù)缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭舉報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。 各護(hù)理單元護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補(bǔ)充，保持組織的生機(jī)和活力。 重大或涉及多科搶救要求多科護(hù)理配合時(shí)，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 （ 4）評(píng)價(jià)當(dāng)班護(hù)理人員和責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者的病情及用藥是否了解。 有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。 護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)傾訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 （ 3）保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。并按有效期時(shí)限的先后，有計(jì)劃使用，定期檢查，防止過期和浪費(fèi)。 （ 8）患者個(gè)