【正文】 稱、消毒日期。 3）查無菌包的消毒日期、包內(nèi)器械是否齊全、完好。 三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量以及血液的包裝是否完好無損。 5）護(hù)士長每天總查對醫(yī)囑一次。 要求： 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 （ 1）特級護(hù)理 1）適用對象： （具備以下情 況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理） （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 檢查指導(dǎo)護(hù)理人員做好重患、新入病人的基礎(chǔ)及專科護(hù)理工作。 任何科室及個人不準(zhǔn)以任何借口，推、托、搪塞而影響工作。 文件記錄要用藍(lán)黑鋼筆填寫，文字簡練，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、端正，無涂抹。 (2)護(hù)理部與護(hù)理質(zhì)量管理委員會經(jīng)審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報請主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 (包括教學(xué)查房、整體護(hù)理 查房、個案查房 )：護(hù)理部主任應(yīng)每月參加一次科室護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。 有下列情況之一者 按《醫(yī)院獎罰條例》執(zhí)行 （ 1）偽造護(hù)理記錄情節(jié)嚴(yán)重，或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透露給他人，造成不良后果。 （ 4）對意外事故或重大事件不履行上報者。 除科室護(hù)士長外 的護(hù)理人員 ，能積極協(xié)助進(jìn)行科室的各項管理工作，并能提出建設(shè)性意見和合理化建議，采納后產(chǎn)生一定的 效果 。 所調(diào)人員應(yīng)具備一定工作能力，并完成替代科室的各項工作任務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。 檢查護(hù)士是否落實了一般病人的熄燈時間。 開展全院護(hù)理質(zhì)量教育，努力提高護(hù)理人員的質(zhì)量意識，對全院護(hù)理質(zhì)量實行目標(biāo)責(zé)任制，并將責(zé)任落實到科室和個人。 2）總結(jié)表彰大會：每年 5 月份舉行一次 ，內(nèi)容有表彰先進(jìn)及“ 12”護(hù)士節(jié)慶?；顒?。主要內(nèi)容有： 1）護(hù)理質(zhì)量講評會：公布每月護(hù)理質(zhì)量檢查情況，指出存在問題，提出改進(jìn)措施，部署下個月新的工作任務(wù)。 三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會是在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在主管院長的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，由辦公室（護(hù)理部）主任具體牽頭并獨立行使護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)，兼容質(zhì)量管理與日常工作為一體的常設(shè)機(jī)構(gòu)。 了解夜班護(hù)理人員工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄液體出入量、護(hù)理記錄等情況。 護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 及時發(fā)現(xiàn)問題，有效杜絕差錯、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理糾紛的發(fā)生。 二、處 罰制度 有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評 （ 1）上班妝容不整，未帶胸簽、胸表 ，佩戴首飾等違反護(hù)士儀表規(guī)范。 （ 2）在平時工作中，不接受各級檢查者的指導(dǎo)、檢查和批評。 注：出現(xiàn)上述情況者，在當(dāng)月護(hù)理工作檢查評比結(jié)果給予相應(yīng)扣分，上報質(zhì)控辦，情節(jié)嚴(yán)重者按照《 曲阜市中醫(yī)院 獎罰條例》給予相應(yīng)處罰。 護(hù)理部主任查房或護(hù)士長查房時，本病房各 級護(hù)理人員參加；整體護(hù)理小組查房時，本組各級護(hù)理人員參加。 (7)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 十一、突發(fā)事件應(yīng)急護(hù)理工作制度 護(hù)理部要指導(dǎo)重點科室做好突發(fā)事件的應(yīng)急護(hù)理預(yù)案，并要求重點科室人人掌握預(yù)案內(nèi)容，出現(xiàn)情況能依據(jù)預(yù)案進(jìn)行處理，并根據(jù)突發(fā)情況做好整體調(diào)整和應(yīng)對工作。 每天有側(cè)重地檢查幾大室（處置室、換藥室、值班室、辦公室）管理。 做好科室質(zhì)控檢查及記錄工作，責(zé)任落實到人，為年終考評總結(jié)打好基礎(chǔ)。 2）護(hù)理要點 ： （一）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； （五） 提供護(hù)理 相關(guān)的健康指導(dǎo)。 3）長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。 4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫；同時給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 4）輸血完畢應(yīng)保留血袋 24 小時，以備必要時檢驗。 2）開飯時，護(hù)士要做好查對及宣教指導(dǎo)工作。 全體護(hù)理人員都要參加晨會集體站立交接班，參加人員必須按規(guī)定儀容儀表整潔，思想集中，交班護(hù)士應(yīng)聲音宏亮流暢地報告病區(qū)患者情況及病情變化。 看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的病人。 四、危重病人搶救工作制度 危重病人病情變化時，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行床旁急救，并及時通知醫(yī)生。 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。 護(hù)理病歷具有法 律效力，不得隨意刪改、刮涂或剪貼。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。 各科護(hù)理質(zhì)量監(jiān) 控組每月必須對全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護(hù)理質(zhì)量督查本上。 二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護(hù)，制定護(hù)理計劃，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報護(hù)理部外，還應(yīng)及時上報主管院長，時間外或節(jié)假日報院內(nèi)總值班。 （ 5）評價危重患者的護(hù)理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)“護(hù)理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免 引發(fā)新的沖突。 護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量相關(guān)項目隨時抽查，每月對全院護(hù)理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評分，并在護(hù)士長例會上反饋。 危重患者病情發(fā)生變化時，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行床旁急救，并及時通知醫(yī)生。 三、危重患者護(hù)理質(zhì)量考評制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季對全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點突出對危重患者的護(hù)理質(zhì)量評價。 （ 6）評價危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 有完善的危重患者護(hù)理常規(guī)和急救流程，重點監(jiān)護(hù)的具體措施完整。 護(hù)理部設(shè)有投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過及整改措施。 （ 5）患者轉(zhuǎn)科時，護(hù)士應(yīng)主動迎接并妥善安置患者。凡 標(biāo)簽不清、過期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時更換。 （ 2）設(shè)專柜存放，有醒目標(biāo)識，專人管理，嚴(yán)格加鎖（鑰匙由專人保管），并按需保持一定基數(shù)。 （ 2）護(hù)理人員在使用藥物時，必須閱讀藥品說明書，要掌握本科常用藥、搶救藥、新使用藥的給藥途徑、使用劑量、濃度、不良反應(yīng)、禁忌癥等，搶救藥還要掌握藥物的按序排號。 （ 8）使用輸液泵和微量注射泵給藥治療時，必須建立輸液巡視卡，給藥前認(rèn)真進(jìn)行核對（三查十對）；給藥過程中要求做到每小時巡視一次，主要觀察內(nèi)容同上。 （ 6） 嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應(yīng) 。 （ 5）做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。 （ 7）所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。 十六、 知情同意告知制度 為體現(xiàn)以人為本的精神和對病人權(quán)利的尊 重，護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)活動中，要尊重病人的知情同意權(quán)。 遵醫(yī)囑落實各項護(hù)理操作前，要向病人和家屬講解操作的目的、必要性、操作方法、費用、風(fēng)險因素等，以取得患者配合。 通知家屬，說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合。 發(fā)生差錯、事故后，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報告。 二十 、壓瘡處理報告制度 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡，無論是在院內(nèi)發(fā)生還是從院外帶來的，均要及時填寫科室壓瘡統(tǒng)計表。 患者出院或死亡后，將壓瘡觀察表及時上交護(hù)理部備案。 科護(hù)士長要參加并指導(dǎo)科室護(hù)士長做好導(dǎo)管脫落事件的組織、討論、分析及整改會議，并做好相關(guān)記錄。 病區(qū)護(hù)士長要及時組織對患者跌倒情況進(jìn)行討論分析。 按要求規(guī)范填寫護(hù)理病例討論記錄，注名患者一般資料、簡要病史、討論 內(nèi)容以及下一步需采取的護(hù)理措施或經(jīng)驗教訓(xùn)等。 會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。 接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù) 并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。 （ 5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)一一醫(yī)之間，醫(yī)一一護(hù)之間，護(hù)一一護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 二十八、醫(yī)護(hù)溝通制度 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，維護(hù)良好的 醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，醫(yī)護(hù)見團(tuán)結(jié)協(xié)作，為患者提供及時、科學(xué)、便捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我院制定醫(yī)護(hù)溝通制度。 醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情變化隨時進(jìn)行溝通。臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。 附表 ： “危急值”報告項目和警戒 值 檢驗項目 生命警戒低值 生命警戒高值 Creatinine,Serum Cr 血清化驗 880μ mol/L Glucose,Serum 成人空腹血糖 新生兒空腹血糖 mmol/L Potassium,Serum K 血清鉀 mmol/L mmol/L Sodium,Serum Na 血清鈉 120 mmol/L 160 mmol/L Calcium Ca 血清鈣 mmol/L mmol/L Arterial Blood Gases 血氣 pH: pCO2: 20mmHg 70mmHg 。療區(qū)、門急診及體檢中心“危急值”報告接收人需立即報告經(jīng)治醫(yī)生。 五、本制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體實施。醫(yī)護(hù)的服務(wù)對象相同，工作目標(biāo)一致，為了使患者獲得最佳醫(yī)療效果，醫(yī)護(hù)有必要相互交換意見、反饋有關(guān)信息并密切配合與協(xié)調(diào)； 整體護(hù)理呼喚醫(yī)護(hù)溝通與配合： 整體護(hù)理的核心是以病人為中心，其目的是使病人達(dá)到完整意義上的健康狀態(tài)。 （ 2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。延伸關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流。 分級溝通 溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。 出院時溝通 患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。 參加護(hù)理會診的人員由專科護(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員 組成。 參加護(hù)理病例討論人員由本專科護(hù)理人員組成。 按照患者跌倒的客觀情況，認(rèn)真填寫好患者跌倒登記表的相關(guān)內(nèi)容。 患者出院或死亡時，將導(dǎo)管脫落登記表及時上交護(hù)理部備案。 申報 條件：以強(qiáng)迫體位如骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦 3 項中的 1 項或幾項可申報難免壓瘡。如為院外帶來的壓瘡，科護(hù)士長填寫檢查意見后，在 48 小時內(nèi)請壓瘡會診小組會診；如為院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，科護(hù)士長須在 24 小時內(nèi)上報護(hù) 理部（節(jié)假日須先口頭匯報，報表順延）。差錯、事故責(zé)任者，應(yīng)在 3 天內(nèi)提交書面檢查材料。 對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實施強(qiáng)制性約束 ，以保證患者的醫(yī)療安全。 將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。 接診后，詳細(xì)告知住院協(xié)議書的相關(guān)內(nèi)容，并做好簽字記錄。 護(hù)理人員進(jìn)行各項操作 中應(yīng)充分注意保護(hù)和尊重患者的隱私，并采取必要的措施 （隔簾、屏風(fēng)、窗簾、關(guān)門窗等） 保護(hù)患者隱私。 十四、一次性醫(yī)療用品使用管理制度 （ 1）領(lǐng)取一次性無菌物品，嚴(yán)格檢查“