【正文】 二、護(hù)理人員會(huì)議制度 護(hù)理部會(huì)議 每周一護(hù)理部晨會(huì)，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)上周工作，研究布置本周工作重點(diǎn)。 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì) 每月召開一次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，由主管院長(zhǎng)或護(hù)理部主任主持。主要內(nèi)容有： 1）護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)：公布每月護(hù)理質(zhì)量檢查情況，指出存在問題，提出改進(jìn)措施，部署下個(gè)月新的工作任務(wù)。 2）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)：由外出護(hù)士長(zhǎng)介紹新的管理信息、專科護(hù)理技術(shù)的新進(jìn)展及院內(nèi)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)交流。 全院護(hù)士大會(huì)： 1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)大會(huì)：全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，每季度一次，由護(hù)理部組織。 2）總結(jié)表彰大會(huì)：每年 5 月份舉行一次 ，內(nèi)容有表彰先進(jìn)及“ 12”護(hù)士節(jié)慶祝活動(dòng)。 護(hù)理晨會(huì) 1）每日晨會(huì)要求全體護(hù)理人員提前 10 分鐘做好準(zhǔn)備，衣帽著裝整齊，站立進(jìn)行交班。 2）夜班護(hù)士交待夜間病區(qū)患者情況，重點(diǎn)交待危重、大手術(shù)、特殊檢查前后病人的準(zhǔn)備及病情變化。 3）傳達(dá)院內(nèi)各種會(huì)議主要內(nèi)容。 4）護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日護(hù)理及其他工作重點(diǎn)。 三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)是在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在主管院長(zhǎng)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，由辦公室（護(hù)理部）主任具體牽頭并獨(dú)立行使護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)，兼容質(zhì)量管理與日常工作為一體的常設(shè)機(jī)構(gòu)。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院各項(xiàng)工作的重要一環(huán)，負(fù)責(zé)督導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范和要求。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院門診部、手術(shù)室、透析室、住院部病房、婦產(chǎn)科、供應(yīng)室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換藥室的護(hù)理質(zhì)量控制。 開展全院護(hù)理質(zhì)量教育，努力提高護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，并將責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人。 負(fù)責(zé)草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控方案；負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定時(shí)間對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量 的檢查、考核和評(píng)價(jià)。 定期或不定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識(shí)講座以及專題討論，定期或不定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)理論知識(shí)考試、技能操作考核。 認(rèn)真調(diào)查研究，做好各項(xiàng)護(hù)理工作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上存在的問題和隱患要及時(shí)處理并采取改進(jìn)措施。 四、護(hù)士長(zhǎng)夜查崗制度 參加夜查崗的護(hù)士長(zhǎng)按護(hù)理部通知的時(shí)間和內(nèi)容，按時(shí)上崗，認(rèn)真履行職責(zé)。 了解夜班護(hù)理人員工作情況，重點(diǎn)是否能按規(guī)定巡視病房、對(duì)危重患者的觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄液體出入量、護(hù)理記錄等情況。 檢查夜班護(hù)理人員是否有違 反技術(shù)操作常規(guī)的情況，包括儀表舉止、文明禮貌、規(guī)范服務(wù)等方面。 檢查夜班護(hù)理人員病房管理情況，隨員、探視人員管理的是否合理，病房是否整潔、安靜，熄燈前的準(zhǔn)備工作情況，包括患者夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，是否放置合理，年老體弱病人的安全措施是否得當(dāng)?shù)取? 檢查護(hù)士是否落實(shí)了一般病人的熄燈時(shí)間。 護(hù)士長(zhǎng)將夜查崗情況記錄在夜班查崗表上，于次日下午 1 點(diǎn)30 分之前匯報(bào)到護(hù)理部。 五、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度 為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，依法執(zhí)業(yè)，維護(hù)正常 的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，依照《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。 凡申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者，必須具有完全民事行為能力； 申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)者必須在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制 3 年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成 8 個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得學(xué)歷證書； 通過國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試合格者，并進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)理工作。 取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員上崗前必須經(jīng) 過崗前培訓(xùn)合格后方可上崗。 護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 六、護(hù)理人員緊急替代制度 因工作繁忙而人員緊缺時(shí)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)向科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科護(hù)士長(zhǎng)在本系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行調(diào)配，及時(shí)替代。 若本系統(tǒng)內(nèi)不能解決，由科護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部進(jìn)行全院調(diào)配及時(shí)替代。 所調(diào)人員應(yīng)具備一定工作能力，并完成替代科室的各項(xiàng)工作任務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。 在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作或遇到疑難操作不能及時(shí)完成時(shí)，要立即向護(hù)士長(zhǎng)或主 管部門匯報(bào)，及時(shí)頂替完成工作任務(wù)。 七、護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度 一、獎(jiǎng)勵(lì)制度 助人為樂，在社會(huì)上受到好評(píng)，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。 見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、療區(qū)及患者做出貢獻(xiàn)。 服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)，被評(píng)為“五星級(jí)護(hù)士”等。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效杜絕差錯(cuò)、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理糾紛的發(fā)生。 認(rèn)真帶教，學(xué)生反應(yīng)好；科室領(lǐng)導(dǎo)及同志認(rèn)可。 有奉獻(xiàn)精神， 主動(dòng)加班加點(diǎn) 甚至 帶病堅(jiān)持工作，積 極想辦法為患者 辦好事、辦實(shí)事 。 除科室護(hù)士長(zhǎng)外 的護(hù)理人員 ，能積極協(xié)助進(jìn)行科室的各項(xiàng)管理工作，并能提出建設(shè)性意見和合理化建議，采納后產(chǎn)生一定的 效果 。 在市級(jí)以上 領(lǐng)導(dǎo)部門組織的 活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)精神好，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。 迎接市級(jí)以上的檢查，得到上級(jí)檢查者或部門的高度認(rèn)可者。 在市級(jí)以上的各種護(hù)理大賽中獲得獎(jiǎng)項(xiàng)、名次及提名者。 凡符合以上內(nèi)容之一者，均應(yīng)酌情分別口頭、通報(bào)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。 二、處 罰制度 有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評(píng) （ 1）上班妝容不整，未帶胸簽、胸表 ，佩戴首飾等違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范。 （ 2）在病房中扎堆聊天，大聲說笑；工作時(shí)間干私活、看小說、睡覺；接打手機(jī)；遲到、早退無故不按時(shí)交接班；上班時(shí)間使用電腦玩游戲。 （ 3）在院級(jí)“三基”培訓(xùn)中，理論和技能考試考核結(jié)果不及格。 （ 4）對(duì)意外事故或重大事件不履行上報(bào)者。 （ 5）無故未按各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)完成工作任務(wù)。 （ 6）護(hù)理病歷書寫不及時(shí)，或未按書寫頻次完成記錄。 （ 7）病人入院 24 小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教。 有下列情況之一者給予警告處分 （ 1）未經(jīng)許可在工作時(shí)間內(nèi)擅離職守。 （ 2）在平時(shí)工作中，不接受各級(jí)檢查者的指導(dǎo)、檢查和批評(píng)。 有下列情況之一者給予停職檢查處分 （ 1）由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、糾紛、護(hù)理并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報(bào)者。 （ 2）在護(hù)理操作中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，給醫(yī)院造成不良影響。 有下列情況之一者 按《醫(yī)院獎(jiǎng)罰條例》執(zhí)行 （ 1）偽造護(hù)理記錄情節(jié)嚴(yán)重，或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透露給他人，造成不良后果。 （ 2）偷盜或有意毀損醫(yī)院或他人的財(cái)物， （ 3）工作時(shí)間私自注射、使用或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。 （ 4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。 （ 5）護(hù)理過程中出現(xiàn)嚴(yán)重過失，給醫(yī)院造成不良 影響或重大經(jīng)濟(jì)損失。 （ 6）值班時(shí)間內(nèi)脫崗造成嚴(yán)重后果者。 注：出現(xiàn)上述情況者，在當(dāng)月護(hù)理工作檢查評(píng)比結(jié)果給予相應(yīng)扣分，上報(bào)質(zhì)控辦，情節(jié)嚴(yán)重者按照《 曲阜市中醫(yī)院 獎(jiǎng)罰條例》給予相應(yīng)處罰。 八、護(hù)理查房制度 護(hù)理查房：包括行政查房和業(yè)務(wù)查房。 護(hù)理行政查房：由主管院長(zhǎng)或護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）、護(hù)理部干事參加，每月一次，每次查房要重點(diǎn)查病房和門診管理、崗位責(zé)任制、護(hù)理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、?？谱o(hù)理質(zhì)量、重患護(hù)理、護(hù)理安全隱患、護(hù)理文件等情況。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 (包括教學(xué)查房、整體護(hù)理 查房、個(gè)案查房 )：護(hù)理部主任應(yīng)每月參加一次科室護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。業(yè)務(wù)查房重點(diǎn)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理，查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況以及結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 護(hù)理 查房前預(yù)先要告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，每次查房要有記錄，保存資料。 護(hù)理查房要重點(diǎn)突出，著力解決護(hù)理中的實(shí)際問題。 查房要有專人報(bào)告病歷，由在場(chǎng)的護(hù)士進(jìn)行討論，由護(hù)士長(zhǎng)或整體護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)和研究解決疑難護(hù)理問題等。 護(hù)理部主任查房或護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)，本病房各 級(jí)護(hù)理人員參加；整體護(hù)理小組查房時(shí)，本組各級(jí)護(hù)理人員參加。 九、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)，在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)人流程 (1)申報(bào)護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真填寫《護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表》，經(jīng)本科室護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽署意見后報(bào)護(hù)理部審閱。 (2)護(hù)理部與護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)經(jīng)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 (3)護(hù)理新技 術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 (4)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并有記錄。 (5)護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核。 (6)對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。 (7)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 十、護(hù)理文件管理制度 護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單 等。表格要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目書寫。 文件記錄要用藍(lán)黑鋼筆填寫，文字簡(jiǎn)練，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、端正，無涂抹。 記錄要客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，記錄者要簽全名。 住院期間的護(hù)理文件，要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處。 病人出院或死亡后，護(hù)理病歷（體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單及一般患者護(hù)理記錄單）須按規(guī)定排列整齊隨病歷一同送到住院處，由病案室取回并負(fù)責(zé)整理保管。 十一、突發(fā)事件應(yīng)急護(hù)理工作制度 護(hù)理部要指導(dǎo)重點(diǎn)科室做好突發(fā)事件的應(yīng)急護(hù)理預(yù)案，并要求重點(diǎn)科室人人掌握預(yù)案內(nèi)容，出現(xiàn)情況能依據(jù)預(yù)案進(jìn)行處理，并根據(jù)突發(fā)情況做好整體調(diào)整和應(yīng)對(duì)工作。 根據(jù)突發(fā)情況，有計(jì)劃地做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備，合理調(diào)配，安排人力，并迅速做好物質(zhì)準(zhǔn)備，在工作基本就緒后，護(hù)理部重點(diǎn)抓好監(jiān)督、協(xié)調(diào)和規(guī)范管理。 各科室要積極配合與支持，安排好科內(nèi)的人員梯隊(duì)備用，并保證搶救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)聽從護(hù)理部調(diào)配。 任何科室及個(gè)人不準(zhǔn)以任何借口，推、托、搪塞而影響工作。否則，將按相關(guān)的法律法規(guī)處罰。 十三、護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行日工作流程制度 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每天提前 20 分鐘上崗，檢查夜班護(hù)理工作完成情況。 負(fù)責(zé)組織科室晨晚間床頭交接班。檢查重危病人基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，大型特殊檢查前準(zhǔn)備，新入院患者各種處置情況，做好上一班的評(píng)價(jià)工作，布置下一班的工作重點(diǎn)。 每天有側(cè)重地檢查幾大室（處置室、換藥室、值班室、辦公室）管理。檢查各種文件書寫質(zhì)量。 跟蹤檢查晨會(huì)布置的工作。 檢查指導(dǎo)護(hù)理人員做好重患、新入病人的基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理工作。 護(hù)士長(zhǎng)每天至少二次深入病房，了解和征求患者意見。 負(fù)責(zé)組織參加醫(yī)囑查對(duì)工作，并負(fù)責(zé)投放 長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑用藥。 隨時(shí)參加科主任查房及大手術(shù)前后、疑難、死亡病歷的討論。 參加并指導(dǎo)科室的各種搶救工作。 做好科室質(zhì)控檢查及記錄工作，責(zé)任落實(shí)到人，為年終考評(píng)總結(jié)打好基礎(chǔ)。 第二節(jié) 護(hù)理核心制度 一、 分 級(jí) 護(hù) 理 制 度 醫(yī)護(hù) 人員根據(jù)患者病情 、身體狀況和 生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別： 特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為綠色標(biāo)記，三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。 （ 1）特級(jí)護(hù)理 1）適用對(duì)象： （具備以下情 況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理） （一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 2）護(hù)理要點(diǎn) ： （一） 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； （四）根 據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、