【正文】 人自備的特殊藥物，原則上自己保管，特殊用藥（存放冰箱）科室需做好保管與登記。 （ 6）麻醉藥品與精神藥品的界定見附 表“麻醉藥品、精神藥品品種目錄”。 （ 6）執(zhí)行靜脈輸液者應(yīng)在補(bǔ)液巡視卡上“護(hù)士簽名”和“開始時(shí)間”欄內(nèi)簽全名及輸液時(shí)間。 （ 4） 兩種藥物混合時(shí)，一次只加一種藥物到輸液瓶，待混合均勻后液體外觀無異常變化再加另一種藥物。 （ 3）應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時(shí)處理，確保用藥安全。 （ 5）一次性醫(yī)療用品用后，必須按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行 無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流社會(huì)。 未經(jīng)患者本人同意， 護(hù)理人員 不得向他人泄漏可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病。 十七 、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度 病人作為一名特殊 的消費(fèi)者，有權(quán)力了解所患疾病的信息。 無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。 發(fā)生差錯(cuò)、事故時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。 討論差錯(cuò)、事故真相時(shí) ,應(yīng)當(dāng)吸收當(dāng)事人參加 ,注意聽取本人意見。 科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真填寫皮膚壓瘡觀察表的相關(guān)內(nèi)容，積極采取處理措施， 密切觀察壓瘡變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。 二十二 、導(dǎo)管脫落管理制度 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)（各類）導(dǎo)管脫落時(shí)，當(dāng)班護(hù)士必須立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)當(dāng)時(shí)情況給予適當(dāng)處理，嚴(yán)格交接班并做好相關(guān)護(hù)理記錄，同時(shí)要及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。 一旦發(fā)生跌倒即按應(yīng)急預(yù)案處理并及時(shí)通知醫(yī)生，并嚴(yán)格執(zhí)行跌倒處理報(bào)告制度。 護(hù)理病例討論包括現(xiàn)存病歷討論和回顧性病歷討論兩種形式。 護(hù)理會(huì)診單按照要求填好后，由護(hù)士長(zhǎng)簽字送往被請(qǐng)科室。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。 診療過程的溝通 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情 況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。 （ 3）書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 五、評(píng)價(jià) 醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。 二、醫(yī)護(hù)溝通與配合的方法 思想上要形成共識(shí)： 時(shí)間上要注意輕重緩急： 場(chǎng)合上要注意內(nèi)外有別：。具體項(xiàng)目和危急警戒值見附表 1。 體檢部在接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，及時(shí)報(bào)告門診部并與相關(guān)臨床科室聯(lián)系，及時(shí)采取措施。經(jīng)治醫(yī)生需6 小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記載接收到的“危急值”檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果和診治措施。 “危急值”指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。開展整 體護(hù)理，護(hù)士加強(qiáng)了與病人的溝通，有助于醫(yī)生明確疾病診斷、調(diào)整治療方案與確保醫(yī)療安全。 （ 4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒 的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。 出院回訪溝通 對(duì)已出院 的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。 一、醫(yī)患溝通的時(shí)間 門診接診溝通 門診醫(yī)生在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。 二十六、護(hù)理會(huì)診制度 對(duì)于危重、急診、大手術(shù)后或接受新技術(shù)、新療法、新開展手術(shù)以及病情 較為復(fù)雜的病人，在護(hù)理過程中出現(xiàn)本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多 科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診時(shí)，應(yīng)先提出申請(qǐng)。 患者出院或死亡時(shí)，將跌倒登記表及時(shí)上交護(hù)理部備案。 提供安全就醫(yī)環(huán)境，易跌倒處放置醒目防跌倒的警示牌等。 跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織護(hù)理會(huì)診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。 護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并進(jìn)行監(jiān)控記錄。 差錯(cuò)、事故發(fā)生后 ,按性質(zhì)情節(jié)輕重分別組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論 ,分析原因，提出改進(jìn)措施。 對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要在護(hù)理記錄單中單獨(dú)設(shè)一個(gè)頁(yè)面進(jìn)行簽字證明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。 操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，關(guān)鍵環(huán)節(jié)要隨時(shí)解釋，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡量減輕由操作帶來的不適及痛苦。使用約束帶、 PICC 置管、洗胃、周圍靜脈滴注高濃度多巴胺應(yīng)簽告知同意書方可實(shí)施。 護(hù)理 人員在履行告知義務(wù)時(shí)，要保護(hù)患者在診治過程中向醫(yī)務(wù)人員公開的，而不愿他人知道的個(gè)人隱私。 （ 3）科室使用前仔細(xì)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈。 十三、用藥后觀察制度 （ 1）護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不 良反應(yīng)。 （ 2） 在不了解其他藥液對(duì)某藥的影響時(shí)， 應(yīng) 將該藥單獨(dú)使用。加藥到用藥時(shí)間不應(yīng)超過 2 小時(shí)。保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于 5 年。如維生素 C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。 （ 2）病房?jī)?nèi)各類基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。 八、危重患者轉(zhuǎn)交接制度 （ 1）凡急、危、重、大手術(shù)、分娩患者轉(zhuǎn)運(yùn)，必須由醫(yī)務(wù)人員全程陪護(hù)。 各級(jí)管理者要運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ撸Y(jié)合具體事例進(jìn)行不良事件的剖析、案例講評(píng)，引以為戒，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相 關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 （ 2）評(píng)價(jià)危重患者的分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時(shí)，生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是否達(dá)到質(zhì)量要求。 根據(jù)病情定 時(shí)為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。 護(hù)理部每季在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護(hù)理安全。 四、護(hù)理安全管理制度 健全護(hù)理安全管理制度，建立護(hù)理安全監(jiān)控機(jī)制，并設(shè)專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，并有完整記錄。 評(píng)價(jià)內(nèi)容： （ 1）評(píng)價(jià)危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護(hù)理記錄交接）。 及時(shí)準(zhǔn)確填寫危重患者護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單，并按規(guī)定時(shí)間做出小結(jié)或總結(jié)。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每年組織活動(dòng) 4 次，修訂質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進(jìn)方法，確定改進(jìn)目標(biāo)。 （ 3）每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清 ，雙方簽全名，毒、麻藥嚴(yán)格按醫(yī)囑使用，使用后保留空安瓶。 體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫要求應(yīng)嚴(yán)格按 2020 年醫(yī)院下發(fā)的《護(hù)理文件書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 護(hù)理記錄一律用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱除外。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重 復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對(duì)無誤后執(zhí)行，并將空安瓶保留，搶救工作結(jié)束后，經(jīng)二人核對(duì)，補(bǔ)全醫(yī)囑后方可棄之。 查危、重、癱瘓病人是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整，有無褥瘡。 值班者必須在交接班前完成本班的各種記錄及處置工作，對(duì)本班沒有完成的各項(xiàng)治療處置、特殊檢查及病情觀察必須向接班者交待清楚，并按規(guī)定為下一班做好工作準(zhǔn)備。 三、護(hù)士值班、交接班制度 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作不間 斷地進(jìn)行及科室安全。 4）凡進(jìn)行體腔或深組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 十對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的種類、血量。 服藥、注射、處置查 對(duì)制度 1）服藥、注謝、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、性別、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期）。 護(hù)士 應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并 根據(jù)患者 的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 2）護(hù)理要點(diǎn) ： （一） 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； （四）根 據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （五）保持患者的舒適和功能體位； （六）實(shí)施床旁交接班。 護(hù)士長(zhǎng)每天至少二次深入病房，了解和征求患者意見。否則，將按相關(guān)的法律法規(guī)處罰。 記錄要客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，記錄者要簽全名。 (3)護(hù)理新技 術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。業(yè)務(wù)查房重點(diǎn)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理，查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況以及結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 （ 2）偷盜或有意毀損醫(yī)院或他人的財(cái)物， （ 3）工作時(shí)間私自注射、使用或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。 （ 5）無故未按各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)完成工作任務(wù)。 在市級(jí)以上 領(lǐng)導(dǎo)部門組織的 活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)精神好，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。 在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作或遇到疑難操作不能及時(shí)完成時(shí)，要立即向護(hù)士長(zhǎng)或主 管部門匯報(bào)，及時(shí)頂替完成工作任務(wù)。 護(hù)士長(zhǎng)將夜查崗情況記錄在夜班查崗表上，于次日下午 1 點(diǎn)30 分之前匯報(bào)到護(hù)理部。 負(fù)責(zé)草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控方案；負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定時(shí)間對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量 的檢查、考核和評(píng)價(jià)。 護(hù)理晨會(huì) 1）每日晨會(huì)要求全體護(hù)理人員提前 10 分鐘做好準(zhǔn)備，衣帽著裝整齊，站立進(jìn)行交班。 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì) 每月召開一次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，由主管院長(zhǎng)或護(hù)理部主任主持。 4）護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日護(hù)理及其他工作重點(diǎn)。 四、護(hù)士長(zhǎng)夜查崗制度 參加夜查崗的護(hù)士長(zhǎng)按護(hù)理部通知的時(shí)間和內(nèi)容，按時(shí)上崗，認(rèn)真履行職責(zé)。 取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員上崗前必須經(jīng) 過崗前培訓(xùn)合格后方可上崗。 服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)，被評(píng)為“五星級(jí)護(hù)士”等。 凡符合以上內(nèi)容之一者，均應(yīng)酌情分別口頭、通報(bào)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。 有下列情況之一者給予警告處分 （ 1）未經(jīng)許可在工作時(shí)間內(nèi)擅離職守。 （ 6）值班時(shí)間內(nèi)脫崗造成嚴(yán)重后果者。 查房要有專人報(bào)告病歷，由在場(chǎng)的護(hù)士進(jìn)行討論，由護(hù)士長(zhǎng)或整體護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)和研究解決疑難護(hù)理問題等。 (6)對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。 病人出院或死亡后，護(hù)理病歷（體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單及一般患者護(hù)理記錄單）須按規(guī)定排列整齊隨病歷一同送到住院處，由病案室取回并負(fù)責(zé)整理保管。檢查重危病人基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，大型特殊檢查前準(zhǔn)備，新入院患者各種處置情況，做好上一班的評(píng)價(jià)工作，布置下一班的工作重點(diǎn)。 參加并指導(dǎo)科室的各種搶救工作。 3）二級(jí)護(hù)理 1）適用對(duì)象： （ 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理 ） （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患