【正文】 如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床報(bào)告“危急值”。 一、 護(hù)溝通與配合的必要性 共同的工作目標(biāo)需要醫(yī)護(hù)溝通與配合： 醫(yī)生和護(hù)士從事救死扶傷、保護(hù)人體健康的特殊工作。 出院訪視溝通 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院證上。 住院期間溝 通 醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果 ，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。 護(hù)理病例討論由護(hù)士長(zhǎng)組織負(fù)責(zé)， 即：確定討論時(shí)間、討論地點(diǎn)，并通知 參加人員。 患者因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，將各類導(dǎo)管脫落登記表隨同護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)至下一個(gè)科室 保存。 無(wú)論院內(nèi)發(fā)生的壓瘡還是院外帶來(lái)的壓瘡，須及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)壓瘡上報(bào)單報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。 對(duì)清醒患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者講清保護(hù)性約束的必要性，取得患者的配合。 護(hù)理人員在接診過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)介紹床單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如條件允許的情況下，尊重滿足患者的要求。 （ 6）護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班用藥制度的執(zhí)行情況，注 意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 （ 9）輸血前后、化療藥物治療前后，必須用生理鹽水沖管，再行續(xù)點(diǎn)其它治療藥物，以防止發(fā)生反應(yīng)。每班交接班時(shí)，必須交接清點(diǎn)，雙方用正楷簽全名。 （ 6）認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者（醫(yī)囑）病歷要交清、患者生命 體征要交清、患者身上各種導(dǎo)管要交清、患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。 有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)安全和職業(yè)暴露防護(hù)措施，特別 是特殊科室，如：腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。 護(hù)理部每月對(duì)全院危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查并 反饋，同時(shí)實(shí)施跟蹤監(jiān)控。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行全方位檢查，覆蓋面達(dá)全院各護(hù)理單 元。 有完善的危重患者護(hù)理常規(guī)和急救流程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施完整。 三、危重患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。 護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量相關(guān)項(xiàng)目隨時(shí)抽查，每月對(duì)全院護(hù)理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評(píng)分，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。如在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，可在錯(cuò)誤上方劃兩條橫線，然后 簽名 以示修改的責(zé)任者；如一頁(yè)內(nèi)書(shū)寫(xiě)修改超過(guò) 2 處，應(yīng)重新抄寫(xiě)。 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。 晨會(huì)結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)立即組織護(hù)士床旁交接班。 手術(shù)患者查對(duì)制度 1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者入手術(shù)室時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)前用藥、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。 第二節(jié) 護(hù)理核心制度 一、 分 級(jí) 護(hù) 理 制 度 醫(yī)護(hù) 人員根據(jù)患者病情 、身體狀況和 生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 根據(jù)突發(fā)情況，有計(jì)劃地做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備，合理調(diào)配，安排人力，并迅速做好物質(zhì)準(zhǔn)備，在工作基本就緒后，護(hù)理部重點(diǎn)抓好監(jiān)督、協(xié)調(diào)和規(guī)范管理。 九、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)，在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 有下列情況之一者給予停職檢查處分 （ 1）由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、糾紛、護(hù)理并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報(bào)者。 認(rèn)真帶教，學(xué)生反應(yīng)好；科室領(lǐng)導(dǎo)及同志認(rèn)可。 檢查夜班護(hù)理人員是否有違 反技術(shù)操作常規(guī)的情況，包括儀表舉止、文明禮貌、規(guī)范服務(wù)等方面。 2）護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)：由外出護(hù)士長(zhǎng)介紹新的管理信息、?？谱o(hù)理技術(shù)的新進(jìn)展及院內(nèi)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)交流。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院門(mén)診部、手術(shù)室、透析室、住院部病房、婦產(chǎn)科、供應(yīng)室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換藥室的護(hù)理質(zhì)量控制。 若本系統(tǒng)內(nèi)不能解決，由科護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部進(jìn)行全院調(diào)配及時(shí)替代。 （ 3）在院級(jí)“三基”培訓(xùn)中，理論和技能考試考核結(jié)果不及格。 護(hù)理行政查房：由主管院長(zhǎng)或護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）、護(hù)理部干事參加，每月一次，每次查房要重點(diǎn)查病房和門(mén)診管理、崗位責(zé)任制、護(hù)理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、?？谱o(hù)理質(zhì)量、重患護(hù)理、護(hù)理安全隱患、護(hù)理文件等情況。表格要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)。 跟蹤檢查晨會(huì)布置的工作。 2）護(hù)理要點(diǎn) ： （一）每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （四） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 輸血查對(duì)制度 1）根據(jù)輸血醫(yī)囑，護(hù)士憑提血單到血庫(kù)取血，并和血庫(kù)人員共同認(rèn)真做好“三查十對(duì)”。 2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量，清潔處理情況。 （ 2）五查 查新入院病人的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時(shí)處理。 護(hù)理文件一律用藍(lán)色鋼筆或中性油水筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，文字簡(jiǎn)練，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 病房毒、麻藥管理要求： （ 1）病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 備齊各種監(jiān)護(hù)儀器及搶救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 （ 7）危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。 護(hù)理部接到投訴后及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知有關(guān)部門(mén)的護(hù)士長(zhǎng)，科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和三查十對(duì)制度，對(duì)危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥、觀察重點(diǎn)、 24 小時(shí)出入量、皮膚等要做詳細(xì)交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認(rèn)，同時(shí)在護(hù)理記錄單簽字，以明確責(zé)任；其它內(nèi)容要以書(shū)面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 （ 8）評(píng)價(jià)危重患者出現(xiàn)非本?？坪喜Y或疑難護(hù)理問(wèn)題時(shí)，能否通過(guò)護(hù)理會(huì)診、疑難病歷討論或其他方式及時(shí)進(jìn)行解決。 投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。定期檢查，并在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，避免過(guò)期。 （ 3）口服藥要按頓擺藥、發(fā)藥，并做到看服到口 。 （ 8） 要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時(shí)應(yīng)間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間， 用 葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管過(guò)渡。 護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)操作 中應(yīng)充分注意保護(hù)和尊重患者的隱私，并采取必要的措施 （隔簾、屏風(fēng)、窗簾、關(guān)門(mén)窗等） 保護(hù)患者隱私。 將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。差錯(cuò)、事故責(zé)任者，應(yīng)在 3 天內(nèi)提交書(shū)面檢查材料。 申報(bào) 條件：以強(qiáng)迫體位如骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦 3 項(xiàng)中的 1 項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。 按照患者跌倒的客觀情況，認(rèn)真填寫(xiě)好患者跌倒登記表的相關(guān)內(nèi)容。 參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱以上人員 組成。 分級(jí)溝通 溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。 （ 2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。 五、本制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體實(shí)施。 附表 ： “危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒 值 檢驗(yàn)項(xiàng)目 生命警戒低值 生命警戒高值 Creatinine,Serum Cr 血清化驗(yàn) 880μ mol/L Glucose,Serum 成人空腹血糖 新生兒空腹血糖 mmol/L Potassium,Serum K 血清鉀 mmol/L mmol/L Sodium,Serum Na 血清鈉 120 mmol/L 160 mmol/L Calcium Ca 血清鈣 mmol/L mmol/L Arterial Blood Gases 血?dú)? pH: pCO2: 20mmHg 70mmHg 。 醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行溝通。 （ 5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一一醫(yī)之間，醫(yī)一一護(hù)之間，護(hù)一一護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù) 并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。 會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)組織對(duì)患者跌倒情況進(jìn)行討論分析。 患者出院或死亡后，將壓瘡觀察表及時(shí)上交護(hù)理部備案。 發(fā)生差錯(cuò)、事故后，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。 遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，要向病人和家屬講解操作的目的、必要性、操作方法、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)因素等，以取得患者配合。 （ 7）所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。 （ 6） 嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應(yīng) 。 （ 2）護(hù)理人員在使用藥物時(shí)，必須閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，要掌握本科常用藥、搶救藥、新使用藥的給藥途徑、使用劑量、濃度、不良反應(yīng)、禁忌癥等，搶救藥還要掌握藥物的按序排號(hào)。凡 標(biāo)簽不清、過(guò)期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時(shí)更換。 護(hù)理部設(shè)有投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。 （ 6）評(píng)價(jià)危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 危重患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行床旁急救，并及時(shí)通知醫(yī)生。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免 引發(fā)新的沖突。 （ 5）評(píng)價(jià)危重患者的護(hù)理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護(hù)，制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。 看體溫本：是否按要求測(cè)試體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱的病人。 2）開(kāi)飯時(shí)，護(hù)士要做好查對(duì)及宣教指導(dǎo)工作。 4）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫；同時(shí)給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 2）護(hù)理要點(diǎn) ： （一）每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （五） 提供護(hù)理 相關(guān)的健康指導(dǎo)。 每天有側(cè)重地檢查幾大室（處置室、換藥室、值班室、辦公室）管理。 (7)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 注：出現(xiàn)上述情況者，在當(dāng)月護(hù)理工作檢查評(píng)比結(jié)果給予相應(yīng)扣分，上報(bào)質(zhì)控辦，情節(jié)嚴(yán)重者按照《 曲阜市中醫(yī)院 獎(jiǎng)罰條例》給予相應(yīng)處罰。 二、處 罰制度 有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評(píng) （ 1）上班妝容不整，未帶胸簽、胸表 ，佩戴首飾等違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范。 護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)是在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在主管院長(zhǎng)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，由辦公室（護(hù)理部）主任具體牽頭并獨(dú)立行使護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)，兼容質(zhì)量管理與日常工作為一體的常設(shè)機(jī)構(gòu)。 2）總結(jié)表彰大會(huì)：每年 5 月份舉行一次 ，內(nèi)容有表彰先進(jìn)及“ 12”護(hù)士節(jié)慶祝活動(dòng)。 檢查護(hù)士是否落實(shí)了一般病人的熄燈時(shí)間。 除科室護(hù)士長(zhǎng)外 的護(hù)理人員 ，能積極協(xié)助進(jìn)行科室的各項(xiàng)管理工作，并能提出建設(shè)性意見(jiàn)和合理化建議，采納后產(chǎn)生一定的 效果 。 有下列情況之一者 按《醫(yī)院獎(jiǎng)罰條例》執(zhí)行 （ 1）偽造護(hù)理記錄情節(jié)嚴(yán)重，或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透露給他人，造成不良后果。 (2)護(hù)理部與護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)經(jīng)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批