【正文】 1（五十七） 護理工作制度 早會制度 早會由科主任或護士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。 每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。 主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。 護士長布置當(dāng)日護理及其它工作重點，傳達各項會議主要內(nèi)容， 早會時間應(yīng)于 15— 30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。 早交班要求：早交班應(yīng) 保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。 夜班護士交班前 15分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮话鄷r重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。 按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過 20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過 30分鐘。 交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點突出、準(zhǔn)確清楚，并正確 運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。 1護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。 2 病房藥品管理制度 搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定 位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。 需要冷藏的藥品要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 病房毒麻藥管理要求： 5. 設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接 點清簽全名。 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品， 必須單獨存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。 病房安全制度 物品固定放置，便于清點 ，保證患者行動安全。 病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。 加強對陪住和探視人員的管理。 貴重物品不要放在病房內(nèi)。 病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。 加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。 3 空病房要及時上鎖。 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。 消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。 患者入院、出院工作制度 入院： 在患者入院之前準(zhǔn)備好床單位。 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。 解釋并告之住院規(guī)則 /須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間）。 出院： 接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑每日清單無誤后，通知住院處結(jié) 帳。 患者出院前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認(rèn)真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。 準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。 收到患者出院證明 條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。 4 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科： 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。 患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。 轉(zhuǎn)科時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。 轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn) 場核對后簽字確認(rèn)。 護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護士審閱、修改并簽名確認(rèn)。 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。 護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書 寫中存在的問題。 5 質(zhì)控科定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整性。 體溫單規(guī)范： 楣欄應(yīng)使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。 42176。 C～ 40176。 C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字筆書寫。 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。 呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。 血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。如：血壓 mmHg，體重 kg，身高 cm。 請 假前后體溫不相連。 護理記錄： 危重患者護理記錄： 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。 記錄頻次：記錄患者 24小時的病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。 日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應(yīng)一個簽名，不能打點。 每日應(yīng)有日間小結(jié)和 24小時總結(jié)。 有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。 6 一般患者護理記錄： 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。 記錄頻次 ：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。 危重癥護理記錄單： 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用藍筆劃線。 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各 種引流管是否通暢、病情變化。 詳細(xì)記錄出入量：每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲 水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實用量。 輸液：準(zhǔn)確記錄實量，肌肉注射量不必記錄。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。 病情欄內(nèi)應(yīng)隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的 反應(yīng)。 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護士下班前將 24小時出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。 每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時間。 附 5：病室交班報告書寫要求： 楣欄填寫：楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病 7 危、死亡等人數(shù)。 病室交班報告書寫順序及寫法： 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。 出院 、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。 空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。 空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。 空一