【正文】 1（五十七） 護(hù)理工作制度 早會(huì)制度 早會(huì)由科主任或護(hù)士長主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，不缺席，儀表整潔。 每日早會(huì)由夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者情況。 主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。 護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容， 早會(huì)時(shí)間應(yīng)于 15— 30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。 早交班要求：早交班應(yīng) 保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。 夜班護(hù)士交班前 15分鐘再次進(jìn)入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮话鄷r(shí)重點(diǎn)掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓? 按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開始交接班，無會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，交班時(shí)間原則上不超過 20分鐘；有會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，不得超過 30分鐘。 交班內(nèi)容：夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚，并正確 運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。 1護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。 2 病房藥品管理制度 搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定 位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時(shí)急用。 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。 需要冷藏的藥品要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 病房毒麻藥管理要求： 5. 設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時(shí)，必須交接 點(diǎn)清簽全名。 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品， 必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。 病房安全制度 物品固定放置，便于清點(diǎn) ，保證患者行動(dòng)安全。 病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。 加強(qiáng)對陪住和探視人員的管理。 貴重物品不要放在病房內(nèi)。 病房晚九點(diǎn)應(yīng)及時(shí)清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。 加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。 3 空病房要及時(shí)上鎖。 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。 消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。 患者入院、出院工作制度 入院： 在患者入院之前準(zhǔn)備好床單位。 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。 解釋并告之住院規(guī)則 /須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時(shí)間）。 出院： 接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑每日清單無誤后，通知住院處結(jié) 帳。 患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認(rèn)真向患者及其親屬告知出院后注意事項(xiàng)。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。 準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。 清點(diǎn)患者單位公用物品：包括被服類，家具等。 收到患者出院證明 條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個(gè)人用物，將患者送出病房。 出院后，床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。 4 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科： 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。 患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項(xiàng)，如目前的病情，途中可能遇到情況等。 轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。 轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好交接清單，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn) 場核對后簽字確認(rèn)。 護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名確認(rèn)。 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請使用本色筆，錯(cuò)字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。 護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書 寫中存在的問題。 5 質(zhì)控科定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整性。 體溫單規(guī)范： 楣欄應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。 42176。 C～ 40176。 C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時(shí)請用紅簽字筆書寫。 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍(lán)色墨水筆。 呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。 血壓、體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。如：血壓 mmHg，體重 kg，身高 cm。 請 假前后體溫不相連。 護(hù)理記錄： 危重患者護(hù)理記錄： 記錄對象：病危、特級護(hù)理及部分病重患者。 記錄頻次：記錄患者 24小時(shí)的病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。 日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個(gè)時(shí)間段對應(yīng)一個(gè)簽名，不能打點(diǎn)。 每日應(yīng)有日間小結(jié)和 24小時(shí)總結(jié)。 有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計(jì)算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。 6 一般患者護(hù)理記錄： 記錄對象：無危重患者護(hù)理記錄的其它患者。 記錄頻次 ：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。 危重癥護(hù)理記錄單： 日夜間記錄用藍(lán)黑、碳黑墨水書寫，夜班用藍(lán)筆劃線。 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各 種引流管是否通暢、病情變化。 詳細(xì)記錄出入量：每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲 水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)用量。 輸液：準(zhǔn)確記錄實(shí)量，肌肉注射量不必記錄。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。 病情欄內(nèi)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，以及治療、護(hù)理后的 反應(yīng)。 白班護(hù)士下班前將白天出入量用藍(lán)黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護(hù)士下班前將 24小時(shí)出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。 每項(xiàng)已執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時(shí)間。 附 5：病室交班報(bào)告書寫要求： 楣欄填寫：楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病 7 危、死亡等人數(shù)。 病室交班報(bào)告書寫順序及寫法： 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時(shí)間。 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。 出院 、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。 空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時(shí)間。 空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。 空一