【正文】 者； （二）生活部分自理的患者。 2）處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。 3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全。 飲食查對制度 1）每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，查對姓名、床號及飲食種類。 凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者承擔。 看 交接本 : 新 入、危重、手術(shù)的病人數(shù)及特殊變化病人的重點病情。 （ 3）一巡視 對危重、大手術(shù)及 病情特殊變化的病人，交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，詳細通報病情變化。無特殊情況按規(guī)定記錄。 每月清點并記錄，做到帳物相符，并進行檢查，防止積壓、變質(zhì)情況發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：人幤窌r，應(yīng)立即報告藥劑科處理。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導下，負責對病區(qū)護理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 護理質(zhì)量管理委員會根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補充，保持組織的生機和活力。 重大或涉及多科搶救要求多科護理配合時，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以 任何借口推諉或拒絕。 （ 4）評價當班護理人員和責任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 有健全的各級護理 人員崗位責任和各項工作質(zhì)量標準、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實用，操作性強。 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真聽投訴者意見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 各科護理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對全科護理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護理質(zhì)量督查本上。 二、危重患者護理質(zhì)量管理制度 凡是危重患者均設(shè)專人守護，制定 護理計劃，嚴密觀察生命體征和病情變化。 重大群體傷或多科搶救的危重患者除報護理部外，還應(yīng)及時上報主管院長，時間外或節(jié)假日報院內(nèi)總值班。 （ 5）評價危重患者的護理記錄是否體現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，與病歷、病情是否一致，能否按 照病歷書寫規(guī)范要求進行書寫。 認真執(zhí)行護理部有關(guān)“護理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標準，并嚴格執(zhí)行。 接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 （ 4）轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。 （ 4）藥品上標簽明顯清晰。 十 、毒麻及精神藥品管理制度 （ 1）病房麻醉藥品和精神藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人 員不得私自取用、借用。 十一、安全給藥的管理制度 （ 1）護理人員應(yīng) 遵醫(yī)囑及時準確用藥， 給藥前、中、后要嚴格執(zhí)行查對制度， 準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。 （ 7）輸注升壓藥、降壓藥、甘露醇、化療藥物、激素及其它特殊藥物，要 在給藥治療過程中嚴格做到每 15－ 30 分鐘巡視一次，主要觀察速度、局部有無外滲以及病人用藥后的反應(yīng)。 （ 5） 有色藥液應(yīng)最后加入輸液瓶中， 以避免瓶中有細小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。 （ 4）定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。 （ 6）領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時，必須有護士長簽字，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防止過期或污染。 護理 人員不得將艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或傳播。因此，護理人員有義務(wù)將疾病、治療、護理信息告知病人。 十八 、應(yīng)用保護性約束告知制度 根據(jù)病情對患者實施保護性約束，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。護士長要積極做好患者家屬的思想工作。決定處分時 ,領(lǐng)導應(yīng)加強思想政治工作，以達到幫助教育的目的。 患者轉(zhuǎn)科時，將皮膚壓瘡觀察表隨護理病歷一同轉(zhuǎn)交下一個科室繼續(xù)填寫。 病區(qū)護士長接到報告后，要及時上報科護士長，科護士長在24 小時內(nèi)上報護理部，同時認真填寫各類導管脫落登記表。 二十四、跌倒處理報告制度 患者發(fā)生跌倒情況時，除醫(yī)護人員給予及時恰當?shù)木戎?，必須及時上報病區(qū)護士長，病區(qū)護士長報告科護士長，科護士長在24 小時內(nèi)上報護理部?，F(xiàn)存病歷討 論要求評價護理程序的實施情況、效果，對存在的問題進行討論；回顧性病歷討 論要求對出院或死亡病例進行總結(jié)經(jīng)驗、教訓，通過交流學習，提高護理水平。 科間護理會診提出申請后可自行協(xié)調(diào)解決；需護理部組織協(xié)調(diào)的護理會診， 護理部確定會診時間后通知申請科室并組織有關(guān)護理人員進行護理會診。 入院時溝通 病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《入院須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行入院宣教。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通。 （ 4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。 因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。 內(nèi)容上要正確取舍 ； 方式上要講究技巧 ； 人格上要相互尊重 ； 三、醫(yī)護溝通內(nèi)容： 新病人的醫(yī)護溝通 ： 病人新住院后，由護士接待， 5 至 10分鐘內(nèi)護士必須 把新住院病人信息轉(zhuǎn)告醫(yī)生，由醫(yī)生診治； 危 重病人醫(yī)護溝通 ：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整護理級別及各項指標，護士應(yīng)密切觀察患者病情變化并及時匯報給醫(yī)生，及時執(zhí)行醫(yī)囑； 搶救病人醫(yī)護溝通，醫(yī)生要大聲作口頭簡短醫(yī)囑，護士必須大聲進行復述， 經(jīng)雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后據(jù)實及時補記 。 具體操作流 程： 當檢驗出現(xiàn)“危急值”時，檢驗者首先要確認檢驗儀器和檢驗過程是否正常，在確認臨床及檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢驗結(jié)果發(fā)出，并立即通知相關(guān)科室或人員。 其它檢查科室發(fā)現(xiàn)“危急”情況時（如超聲、影像科發(fā)現(xiàn)主動脈瘤；心電出現(xiàn)急心梗等），履行本報告制度。 療區(qū)、門急診接到 “危急值”報告后，經(jīng)治（或值班）醫(yī)生需立即（ 10分鐘內(nèi)）采取相應(yīng)診 治措施，并向上級醫(yī)生或科主任報告。 三 十二、輔助檢查“危急值”報告制度 為加強檢驗“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告臨床，以便臨床采取及時、有效的治療措施，保證病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。為了這個目的，醫(yī)護溝通與配合也有助于整體護理的深入和完善。 （ 3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。 三、醫(yī)患溝通的方法 溝通方法 （ 1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預(yù)后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。 以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)： （ 1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者； （ 2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者； （ 3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者； （ 4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。 二十七 、醫(yī)患溝通制度 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重 、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者 入 院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系 ，維護患者切身利益 ， 增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，醫(yī)院要建立健全 醫(yī)患溝通制度 ,加強醫(yī)患溝通工作。（特殊情況除外） 護理病例討論根據(jù)各專科實際情況安排，每月至少一次。 患者轉(zhuǎn)科時，如跌倒登記表的相關(guān)欄目需下一個科室填寫時，應(yīng)將跌倒登記表隨同護理病歷一同轉(zhuǎn)至下一個科室保存。 二十三 、防跌倒管理制度 做好入院患者的風險評估，對新患者及跌倒患者進行安全教育并采取安全防范措施。 申報程序：病區(qū)護士長根據(jù)申報條件向科護士長和護理部上報難免壓瘡病例，護理部和醫(yī)院壓瘡防治指導小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。同時科護士長要跟蹤指導監(jiān)督護理措施的落實，并做好監(jiān)控記錄。 發(fā)生差錯、事故的有關(guān)各種護理文件記錄隨同醫(yī)療病歷應(yīng)在醫(yī)護、患雙方在場的情況下封存復印件；造成事故的藥品、器械等，要求護患雙方在場封存后由科室妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留完好，以備鑒定處理糾紛時用。 注意做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。 嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。 執(zhí)行各項操作前，嚴格執(zhí)行各項操作告知制度，在取得病人同意配合情況下方可實施。 護理 人員在向患者或與其有關(guān)人員介紹病情時，應(yīng)注意對涉及患者隱私情況注意保密。 （ 2）一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。 （ 9） 在更換補液時如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時，應(yīng)立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無異常，在輸入液體時勤加巡視，觀察病人的反應(yīng)，有無不適表現(xiàn) 。 十二、 輸注藥物配伍禁忌管理制度 （ 1） 在新藥使用前，應(yīng) 認真閱讀使用說明書 ， 全面了解新藥的特性，避免盲目配伍。 （ 4）注射藥物須兩人核對；靜點用藥應(yīng)在藥瓶簽上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，并注明加藥責任者姓名和加藥時間，由另一名護士核對后方可應(yīng)用于病人。 （ 4）建立麻醉藥品和精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間， 使用后醫(yī)務(wù)人員雙人簽字，并注明開具醫(yī)囑的醫(yī)生 。 （ 6）易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存。 九、藥品安全管理制度 （ 1）各科室結(jié)合自己本?？频膶嶋H情況，按需要準備各類藥品。 護理部每季在全院護士 長例會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。 各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業(yè)技能培訓，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護理安全。 四、護理安全管理制度 健全護理安全管理制度，建立護理安全監(jiān)控機制，并設(shè)專人負責，職責明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。 評價內(nèi)容： （ 1）評價危重患者的交接班情況（包括床頭交接及護理記錄交接）。 及時準確填寫危重患者護理計劃單、護理記錄單，并按規(guī)定時間做出小結(jié)或總結(jié)。 護理質(zhì)量管理委員會每年組織活動 4 次，修訂質(zhì)量評估標準，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進方法，確定改進目標。 投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。 全院使用統(tǒng)一的標識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 （ 8）評價危重患者出現(xiàn)非本?？坪喜Y或疑難護理問題時，能否通過護理會診、疑難病 歷討論或其他方式及時進行解決。 科室內(nèi)護士長或護理質(zhì)量控制小組每日對危重患者的護理質(zhì)量進行監(jiān)督、考核、評價與指導。 嚴格執(zhí)行交接班制度和三查十對制度，對危重患 者病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥、觀察重點、 24 小時出入量、皮膚等要做詳細交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認，同時在護理記錄單簽字，以明確責任；其它內(nèi)容要以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。檢查后召開護理質(zhì)量講評會，在護士長例會上綜合評價護理質(zhì)量。 （ 2）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖。實習護士、輔助護士書寫的護理病歷，應(yīng)當由帶教老師審閱、修改并簽名，簽名格式為“書寫者姓名 /審核者姓名”。 各楣欄項目、頁碼填寫完整，無遺漏。 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。 查手術(shù)病人的初步處理是否完善，各種需帶去手術(shù)室的物品是否備齊。 床旁交接班后，護士長可利用 5 分鐘左右時間對值班者工作做一下講評，布置當日（下一班）工作重點及應(yīng)注意改進的問題。 3）發(fā)各種無菌包時，查對名