【正文】 營(yíng)養(yǎng)治療 腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)治療 LOGO 12 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 急性腎小球腎炎 (acute glonerulon phritis)多發(fā)于 溶血性鏈球菌 感染后產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球致病變，造成腎小球炎癥和損傷。同時(shí)基底膜變薄，斷裂又加重蛋白尿并致紅細(xì)胞和纖維蛋白從尿中逸出。藥物治療主要為對(duì)癥治療和臥床休息，使用適當(dāng)?shù)娘嬍碃I(yíng)養(yǎng)治療很重要。 ?起病隱匿，青中年多見(jiàn) ?典型癥狀：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，重者高血壓、腎功能損害 ?營(yíng)養(yǎng)治療主要減輕水腫，防止蛋白質(zhì)分解，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抵抗力 臨床特點(diǎn) LOGO 23 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎炎營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 腎小球?yàn)V過(guò)功能損害，血肌酐和尿素 ↑ ，內(nèi)生肌酐清除率 ↓，體液、鉀、鈉、磷潴留，有機(jī)酸潴留致 代謝性酸中毒 。食欲 ↓，胃腸消化和吸收 ↓，也可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性 低蛋白血癥 。 食入后2h出現(xiàn)，可延續(xù)約 lh。 (3)礦物質(zhì) 尿量 1000ml/d，不限鉀；尿量 1000mL/d或有高鉀者應(yīng)用低鉀飲食，對(duì)腎性貧血可用含鐵高食物，必要時(shí)補(bǔ)鐵劑、 VB12 、葉酸。許多病可致腎小球毛細(xì)胞血管濾過(guò)膜損傷，導(dǎo)致 NS。 一、急性腎功能衰竭 LOGO 34 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) ARF病理發(fā)展：少尿期或無(wú)尿期、多尿期和恢復(fù)期 少尿期 少尿（ 400ml/d）無(wú)尿（ 100ml/d） BU 腎功能損害、氮質(zhì)血癥 水腫，高血壓，急性心衰，腦水腫，肺部感染， 消化道出血、多器官衰竭、高鉀血癥 LOGO 35 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 多尿期 尿量 2500～ 3000ml/d 腎功能不立即恢復(fù) 低鉀血癥，低鈉血癥 并發(fā)癥 感染、上消化道出血、多器官衰竭 恢復(fù)期 腎功能逐漸恢復(fù) 前兩期高分解代謝，乏力、消瘦、肌肉萎縮 LOGO 36 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 總之，急腎衰時(shí)，如能量不足，營(yíng)養(yǎng)素缺乏，會(huì)加速自身組織分解，加重氮質(zhì)血癥；如營(yíng)養(yǎng)過(guò)度，蛋白攝入過(guò)高，會(huì)加劇腎功損害；少尿期水、鈉攝入過(guò)多，加重心衰等并發(fā)癥；多尿期水、鈉攝入不足又可致脫水，故合理營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要。 ?高血鉀嚴(yán)格限制高鉀類(lèi)食物攝入。 ?腎功能不全代償期 ?腎功能衰竭期 ?腎功能不全失代償期 ?尿毒癥期 臨床分期 LOGO 42 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 蛋白質(zhì)代謝改變 ?能量及蛋白質(zhì)攝入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加而合成減少，患者瘦體群減少，血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。成人每天需要量為 30～ 35kcal/kg， CHO與脂肪比例為 3： 1。d)，腹透 ～ (kg如低鈣高磷，加含鈣高的食物，減少磷的攝入，必要服降磷和補(bǔ)鈣藥；合并高鉀血癥限鉀；鈉據(jù)病情與血鈉指標(biāo)，明顯浮腫、高血壓、心衰等，應(yīng)限鈉為 500～ 2022mg/d，食鹽 2～ 3g/d。常有缺鐵性貧血，可供給含 VC高的食物以促進(jìn)鐵的吸收，但 VC供給應(yīng)適量，以免加重酸中毒。能量必須充足，每日至少 35 kcal/kg，總能量 (以 60kg體重 )應(yīng)為2200～ 2500 kcal。 礦物質(zhì)、水及維生素原則上與 ARF基本相同。 LOGO 50 2022/6/23 優(yōu) 點(diǎn)： CRF EAA/NEAA比例失衡 。 LOGO 52 2022/6/23 高生物價(jià)值低蛋白飲食療法 ,有助于減輕腎小球?yàn)V過(guò)負(fù)擔(dān)， 但無(wú)法阻止因 EAA不足引起的蛋白的持續(xù)分解，不能糾正負(fù)氮平衡，難以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。同時(shí)，應(yīng)配合使用 B族維生素、維生素 C等，并注意補(bǔ)充微量元素。 (2) α 酮酸可與氨 生成 EAA，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料。 (5)對(duì) 食品 EAA含量選擇范圍 ，較麥淀粉飲食為寬，故易于為病人接受。 應(yīng)用 α KA時(shí)，應(yīng)有充足的葡萄糖及胰島素供給 。 LOGO 57 2022/6/23 腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)代謝變化 ?蛋白質(zhì)的流失 : 每天從腹透液中丟失氨基酸 6～ 9克，多肽和結(jié)合氨基酸 ～ 4克。 ?腹透液中含有葡萄糖， LOGO 64 2022/6/23 血液透析病人營(yíng)養(yǎng)推薦 ?能量： 3540Kcal/Kg ?蛋白質(zhì)： ，其中 ≥ 50%為優(yōu)質(zhì)蛋白 ?脂肪：占總能量 2530% ?碳水化合物： 60%左右 ?食物纖維： 2025克 LOGO 65 2022/6/23 血透營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng) ?嚴(yán)格控水 ?補(bǔ)鈣、鐵 ,限磷、鈉 ?補(bǔ)水溶性維生素 LOGO 66 2022/6/23 尿路結(jié)石營(yíng)養(yǎng)治療 臨床特點(diǎn) ?腎結(jié)石增多，膀胱結(jié)石下降 ?男性多于女性 ?男性尿酸結(jié)石多見(jiàn)，女性鈣結(jié)石多見(jiàn) 。 LOGO 69 2022/6/23 ? 鈣 尿鈣增高使尿中草酸鈣和磷酸鈣的飽和度增加，易于誘發(fā)或促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成。沒(méi)有根據(jù)地限制鈣的攝入量，不僅不能減少結(jié)石的形成，反而增加尿中成石的機(jī)會(huì)， LOGO 70 2022/6/23 ?原因是： ①主要是草酸在含鈣結(jié)石形成上的作用比鈣的作用大 10倍以上。 所以目前科學(xué)的觀點(diǎn)：是不需限制鈣的攝入量，但也不能食入過(guò)多的含鈣較高食物，應(yīng)采取適中政策。 以上這些尿液的變化促進(jìn)了含鈣結(jié)石和尿酸 結(jié)石的形成。在人體內(nèi)，草酸是代謝的終產(chǎn)物， 80%尿中的草酸從是由內(nèi)源生成的，其中 40%來(lái)源于抗壞血酸 (維生素 C)， 40%來(lái)源于氨基乙酸， 10%來(lái)源于食物。 LOGO 74 2022/6/23 ? 嘌呤 嘌呤是所有細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì) DNA的重要組成部分。尿中尿酸的濃度增加，除了易形成尿酸結(jié)石外，還促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成，這是因?yàn)槟蛩峋w可以促進(jìn)草酸鈣結(jié)石成核、生長(zhǎng)和聚集等多個(gè)環(huán)節(jié)。攝入過(guò)量的鈉由腎臟排出。 所以說(shuō)，過(guò)多的攝入鈉鹽可以增加含鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。因此，在一般飲食情況下，尿石癥患者不必?fù)?dān)心食物中維生素 C對(duì)結(jié)石形成的影響，但不主張大劑量服用維生素 C片。 ?草酸鹽常在堿性尿中形成，酸化尿液可減少磷酸氫鈣的沉淀。但蛋白質(zhì)攝入量與腫瘤發(fā)生和發(fā)展確切關(guān)系，還有待深入研究。 LOGO 87 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 一、營(yíng)養(yǎng)素與腫瘤 (三 )碳水化合物和食物纖維 CHO本身無(wú)促癌作用，但如過(guò)多攝入精制淀粉食物，特別是蔗糖含量高飲食可能增加結(jié)腸癌和直腸癌危險(xiǎn)性； 膳食纖維有預(yù)防結(jié)腸癌的作用。 LOGO 90 2022/6/23 (3)膳食纖維可與腸內(nèi)的膽汁酸螯合，減少次級(jí)膽汁酸的生成，減少其可能的致癌危險(xiǎn)。可能機(jī)制包括： 調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞分化；動(dòng)員溶酶體。 C ?抗氧化 ?阻斷亞硝基化合物形成 ?促進(jìn)肝清除毒素作用 ?加強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤監(jiān)視作用 VC 抗癌 機(jī)制 LOGO 93 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 (四 )維生素 一、營(yíng)養(yǎng)素與腫瘤 E 流行調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺癌及乳腺癌患者血 VE低于對(duì)照組 而 VE含量高飲食有可能降低這 2種癌癥危險(xiǎn)性。 研究 鋅 與腫瘤發(fā)現(xiàn)，很多癌癥如食管癌、肝癌、胃癌、骨癌等，血清鋅低于正常，認(rèn)為鋅缺乏與食管癌發(fā)生有關(guān)。 LOGO 96 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 二、飲食因素與腫瘤 (一 )良好飲食習(xí)慣 良好飲食習(xí)慣可預(yù)防腫瘤，如喜食蔥屬類(lèi)蔬菜可預(yù)防胃癌。 LOGO 98 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 二、飲食因素與腫瘤 (二 )不良飲食習(xí)慣 不良飲食習(xí)慣和嗜好可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，如喜食腌漬、熏烤、過(guò)咸食物和過(guò)量飲酒與消化腫瘤危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。為從根本上避免苯并芘對(duì)食物的污染，建議在日常生活中， 盡量少吃熏制和烘烤食品，諸如熏肉、熏魚(yú)、香腸、烤肉、烤魚(yú)及烤羊肉串等，以減少胃癌的發(fā)病率。亦可誘發(fā)胃癌、腸癌、腎癌和乳腺癌等。高鹽飲食誘發(fā)胃癌主要是鹽會(huì)損傷胃粘膜，促使胃壁上的細(xì)胞萎縮，從而容易誘發(fā)癌 變所致。 食品添加劑 LOGO 101 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 飲酒與肝癌 據(jù)流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，飲酒與癌癥發(fā)生有一定關(guān)系，尤其是經(jīng)常性酗酒所致癌癥的死亡率高達(dá) 3％，僅次于吸煙。 二、飲食因素與腫瘤 (二 )不良飲食習(xí)慣 LOGO 102 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 二、飲食因素與腫瘤 (二 )不良習(xí)慣 吸煙與肺癌 煙草中的致癌物質(zhì)有 30多種以上，主要有煙焦油、砷、亞硝胺、苯并芘和一些放射性元素，均具有很強(qiáng)的致癌作用。一般來(lái)說(shuō)，從開(kāi)始吸煙到誘發(fā)肺癌，大約需 20年左右時(shí)間。肝癌的發(fā)生主要與食物受黃曲霉毒素污染有關(guān)。 其他 ?肺癌患者常與維生素 A和硒缺乏有關(guān) ?高脂肪飲食可能與子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌和膽囊癌的發(fā)生有關(guān)； ?喉癌、口腔癌與吸煙、酗酒有關(guān)； ?甲狀腺癌與飲食中缺碘有關(guān)； ?鼻咽癌與食品的亞硝基化合物 (如亞硝胺 )污染有關(guān)等。每天蛋白質(zhì)的需要量 ～ 2 g/kg。有抗癌效果 VA、 C、 E、 β 胡蘿卜素、葉酸、番茄紅素及鋅、硒等 ,應(yīng)多攝取。 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是良好術(shù)前準(zhǔn)備之一。術(shù)前 EN可經(jīng)鼻胃管或胃、空腸造瘺。 對(duì)伴嚴(yán)重厭食 ,不準(zhǔn)備再做進(jìn)一步抗腫瘤治療者，若胃腸功能存在，可提供 EN，以改善生活質(zhì)量。 LOGO 114 2022/6/23 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療 二、飲食防治腫瘤 有清熱利尿 ,消腫作用 ,如蛤蜊、泥鰍、鯉魚(yú)、鯽魚(yú)、田雞、蛤蚌、鮑魚(yú)、干貝、空心菜、黃瓜、海帶、海藻、薏仁、紅豆、莧菜、絲瓜、茼蒿、白菜、芽菜類(lèi)、絲瓜、冬瓜、荸薺、慈菇、萵苣、金針、菱角、菠菜、柴菜、茭白、香瓜、蘋(píng)果、香蕉、西瓜等。 ?四是合理安排三餐時(shí)間。 外科患者常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是不同程度營(yíng)養(yǎng)缺乏，主要為低蛋白癥、貧血，電解質(zhì)紊亂，維生素缺乏，消瘦，體重減輕，創(chuàng)面愈合慢，免疫功能低下及抗感染能力差等。這種饑餓或半饑餓狀態(tài)在一定程度加重 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。 抗感染時(shí)廣泛使用廣譜抗菌素造成腸菌群失調(diào)、長(zhǎng)期禁食或長(zhǎng)期接受 PN致腸黏膜保護(hù)能力降低等等，都改變腸黏膜組織結(jié)構(gòu)，致消化功能紊亂，食欲下降，攝入量不足，營(yíng)養(yǎng)素吸收、補(bǔ)充發(fā)生障礙。疾病、并發(fā)癥致?tīng)I(yíng) 養(yǎng)丟失增加、攝入不足，也是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏的因素。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體的免疫功能受損，易繼發(fā)感染。 根據(jù)患者的病情及手術(shù)的部位，確定飲食種類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)素的供給量及補(bǔ)充途徑，合理調(diào)配餐次，以達(dá)到保護(hù)手術(shù)及創(chuàng)傷器官、糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能以及促進(jìn)傷口愈合的目的。 感染期 補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)，改善高代謝狀態(tài)，縮短反應(yīng)期，減輕負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。 LOGO 128 2022/6/23 外科營(yíng)養(yǎng)治療 二、營(yíng)養(yǎng)需要量 (一 )創(chuàng)傷、手術(shù)患者 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)需要量，在正常需要量基礎(chǔ)上再適當(dāng)增加能量、蛋白質(zhì)和維生素的供給，如沒(méi)禁忌，能量每天應(yīng)加至 2022～ 2500kcal，其中蛋白占 20％，優(yōu)質(zhì)蛋白達(dá) 50％；維生素也應(yīng)提高。d)，應(yīng)激較大手術(shù)或創(chuàng)傷，應(yīng)更高。而急腎衰時(shí)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白或EAA為主。骨折者注意補(bǔ)充 V D。 外科患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施，取決于手術(shù)類(lèi)型、創(chuàng)傷部位、灼傷程度及并發(fā)癥等。 LOGO 148 2022/6/23 能量 /蛋白質(zhì)攝取不足的病人 胃腸道功能 有 無(wú) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)期：胃造口 空腸造口 短期：鼻胃管 鼻腸管 胃腸功能 正常 整蛋白營(yíng)養(yǎng) 要素膳 受損 正常飲食 耐受 不足 PN補(bǔ)充 正常飲食 完全 EN 足夠 短期 長(zhǎng)期或限水 周?chē)o脈 中心靜脈 胃腸功能恢復(fù) 有 無(wú) 臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇