【正文】 癥危險(xiǎn) ,預(yù)后個(gè)體差異大 LOGO 31 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)治療 成年腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量 營(yíng)養(yǎng)素 推薦量 能量 達(dá)到并維持理想體重 蛋白質(zhì) ～ ＋ 24h尿蛋白丟失量（ g） 優(yōu)質(zhì)蛋白 60% 脂肪 供熱比 30％， S:M:P=1:1:1,膽固醇 300mg/d 糖類 多糖為主，減少單、雙糖攝入 水 前日尿量＋ 500ml 鈣 800mg/d 鈉 2g/d 二、營(yíng)養(yǎng)治療原則 LOGO 32 2022/6/23 腎炎營(yíng)養(yǎng)治療 1 2 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 3 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)治療 LOGO 33 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 急性腎功能衰竭（ acute renal failure， ARF）指各種病因引起的雙側(cè)腎功能急性減退，從而導(dǎo)致氮質(zhì)潴留、水和蛋白質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡的一種綜合征。 發(fā)病機(jī)理：腎臟缺血及腎毒素作用于腎臟引起腎內(nèi)血管收縮及腎血流量減少所致。 一、急性腎功能衰竭 LOGO 34 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) ARF病理發(fā)展：少尿期或無尿期、多尿期和恢復(fù)期 少尿期 少尿（ 400ml/d）無尿（ 100ml/d） BU 腎功能損害、氮質(zhì)血癥 水腫，高血壓，急性心衰，腦水腫，肺部感染， 消化道出血、多器官衰竭、高鉀血癥 LOGO 35 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 多尿期 尿量 2500～ 3000ml/d 腎功能不立即恢復(fù) 低鉀血癥，低鈉血癥 并發(fā)癥 感染、上消化道出血、多器官衰竭 恢復(fù)期 腎功能逐漸恢復(fù) 前兩期高分解代謝，乏力、消瘦、肌肉萎縮 LOGO 36 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 總之，急腎衰時(shí)，如能量不足，營(yíng)養(yǎng)素缺乏，會(huì)加速自身組織分解，加重氮質(zhì)血癥；如營(yíng)養(yǎng)過度，蛋白攝入過高，會(huì)加劇腎功損害；少尿期水、鈉攝入過多，加重心衰等并發(fā)癥；多尿期水、鈉攝入不足又可致脫水，故合理營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要。 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) LOGO 37 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (二 )飲食治療原則 ?合并高分解代謝 35～ 50kcal/kg/d 能量攝入過高對(duì)于處于分解代謝亢進(jìn)的患者并無多大益處，相反，攝取過多碳水化合物可導(dǎo)致 CO2過多，導(dǎo)致碳酸血癥。 能量 LOGO 38 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (二 )飲食治療原則 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)腎功能水平?jīng)Q定，同時(shí)兼顧不同的營(yíng)養(yǎng)狀況、應(yīng)激水平、所處的病程階段及是否透析等 。 ?無尿期，無營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)， 20g/d，未行透析者，以麥淀粉為主食，防止 BUN、 Ccr升高 ?需要：規(guī)則透析治療 血透 ～ ；腹透 ～ ，優(yōu)質(zhì)蛋白 2/3 ?多尿期 20g/d ?恢復(fù)期 45g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白＞ 50％ LOGO 39 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 ?鉀、鈉、鈣、磷的攝取量應(yīng)根據(jù)患者血、尿結(jié) 果而定。 ?高血鉀嚴(yán)格限制高鉀類食物攝入。 ?低鉀注意補(bǔ)鉀。 ?低鈣補(bǔ)鈣，同時(shí)補(bǔ)充 VitD ?高磷，將磷控制在 450～ 700mg/d ?少尿期 補(bǔ)充 B族維生素、 VitC (二 )飲食治療原則 礦物質(zhì)、維生素 LOGO 40 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 ?少尿期 嚴(yán)格控制水的入量 ?入量 ≤ 出量＋不顯性失水量－體內(nèi)代謝產(chǎn)生水分 出量包括尿量、嘔吐物、糞便的水分 ?少尿期 一般水的入量 500～ 1000ml/d ?恢復(fù)期 水入量 1500～ 2022ml/d (二 )飲食治療原則 水 LOGO 41 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 二、慢性腎功能衰竭 慢性腎功衰（ chronic renal failure,CRF）是各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾患持續(xù)發(fā)展的最終結(jié)果。在此過程中，腎功能持續(xù)地出現(xiàn)不可逆減退，最終導(dǎo)致腎臟不能持續(xù)其正常功能，出現(xiàn)以 代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿失衡及腎臟內(nèi)分泌功能障礙 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 ?腎功能不全代償期 ?腎功能衰竭期 ?腎功能不全失代償期 ?尿毒癥期 臨床分期 LOGO 42 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 蛋白質(zhì)代謝改變 ?能量及蛋白質(zhì)攝入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加而合成減少，患者瘦體群減少，血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。 ?組氨酸、酪氨酸（ NEAA）缺乏，成為 EAA。 LOGO 43 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 脂肪和糖代謝 ?高甘油三酯血癥，糖耐量降低 水代謝 ?多尿、脫水 、夜尿、惡心、腹瀉 ?腎衰后期 ：少尿、水腫 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) LOGO 44 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 鈉代謝 ?低鈉血癥 腎小管重吸收減弱，腹瀉 ?高鈉血癥 腎臟調(diào)節(jié)能量弱，攝入過多 水腫，高血壓 鉀代謝 ?低鉀血癥 腹瀉、嘔吐、排鉀利尿劑應(yīng)用 ?高鉀血癥 少尿、無尿、酸中毒、高分解 代謝、攝入高鉀食物 (一 )營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 鈣、磷代謝 ?高磷血癥 腎損害，磷排出減少 ?低鈣血癥 磷從腸道排出與鈣結(jié)合，影響吸收 LOGO 45 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (二 )飲食治療原則 (1)能量 充足能量可使優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)在體內(nèi)充分利用，同時(shí)亦可防止因能量供給不足使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解。能量來源以CHO為主。成人每天需要量為 30～ 35kcal/kg， CHO與脂肪比例為 3： 1。 (2)蛋白質(zhì) 供給應(yīng)據(jù)癥狀和腎功損害程度，按 ～ g/ (kg d)，有嚴(yán)重腎衰蛋白質(zhì)限制 。維持性透析應(yīng)增加蛋白，血透 ～ (kg d)，腹透 ～ (kgd)。蛋白質(zhì)量應(yīng)選含 EAA豐富優(yōu)質(zhì)蛋白食物，優(yōu)質(zhì)蛋白占 50％～ 70％為宜。 LOGO 46 2022/6/23 腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療 腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)治療 (3)礦物質(zhì) 常有電解質(zhì)與微量元素不足，應(yīng)調(diào)補(bǔ)。如低鈣高磷，加含鈣高的食物，減少磷的攝入，必要服降磷和補(bǔ)鈣藥；合并高鉀血癥限鉀；鈉據(jù)病情與血鈉指標(biāo)，明顯浮腫、高血壓、心衰等，應(yīng)限鈉為 500～ 2022mg/d，食鹽 2～ 3g/d。常伴鐵、鋅不足，補(bǔ)充。注意糾正水、電解質(zhì)紊亂、平衡。 (二 )飲食治療原則 (4)維生素 因患者對(duì) VD活化功能減弱，應(yīng)補(bǔ)充 VD以促進(jìn)鈣吸收和利用。常有缺鐵性貧血，可供給含 VC高的食物以促進(jìn)鐵的吸收，但 VC供給應(yīng)適量，以免加重酸中毒。透析療法時(shí)，水溶性維生素有損失，需補(bǔ)充。 LOGO 47 2022/6/23 主要營(yíng)養(yǎng)治療方法 ： ① 高生物價(jià)值的低蛋白飲食療法； ② 低蛋白飲食加 EAA療法； ③ α 酮酸療法。 LOGO 48 2022/6/23 (1)高生物價(jià)值低蛋白飲食療法 根據(jù)腎功能狀況及性別、年齡和體重限制蛋白攝入，同時(shí)確保優(yōu)質(zhì)蛋白占 2/3以上。能量必須充足，每日至少 35 kcal/kg，總能量 (以 60kg體重 )應(yīng)為2200～ 2500 kcal。氮熱比應(yīng)達(dá) 1g： 300～ 450 kcal。能量來源為脂肪和糖類，供熱比為 1： 1。其中， S： M： P為 1： 1： 1。 礦物質(zhì)、水及維生素原則上與 ARF基本相同。 LOGO 49 2022/6/23 (2)低蛋白飲食加 EAA療法 : 該方法是在低蛋白飲食 (15～ 30 g/d)及充足能量 ,35～ 45 kcal/(kgd)基礎(chǔ)上，加 EAA制劑。 EAA制劑用量相當(dāng)于正常人 EAA 需要量l～ 3倍。 LOGO 50 2022/6/23 優(yōu) 點(diǎn)： CRF EAA/NEAA比例失衡 。因血漿 EAA濃度降低，大多數(shù) NEAA濃度正?；蛏仙?， EAA/NEAA比值減小。此時(shí)，若輸入普通 AA制劑，非但不能糾正上述改變，反而可能使 NEAA進(jìn)一步升高。若輸入 EAA制劑，可滿足機(jī)體對(duì) EAA的需要； LOGO 51 2022/6/23 輸入 LEAA及供給充足能量后，血尿素氮、鉀和磷降低 ，達(dá)到減輕腎損害并改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況的最終目的。 LOGO 52 2022/6/23 高生物價(jià)值低蛋白飲食療法 ,有助于減輕腎小球?yàn)V過負(fù)擔(dān)， 但無法阻止因 EAA不足引起的蛋白的持續(xù)分解，不能糾正負(fù)氮平衡，難以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。 EAA制劑以口服為主，其制劑包括片劑和沖劑。不能口服者，由靜滴 (15滴／ min)給予。 LOGO 53 2022/6/23 用此法時(shí)，應(yīng)特別注意糾正脫水、低血容量、代謝性酸中毒、低鉀和低鈉血癥等。同時(shí)，應(yīng)配合使用 B族維生素、維生素 C等，并注意補(bǔ)充微量元素。 LOGO 54 2022/6/23 (3)α 酮酸療法 ?在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的催化作用下， ?酮酸與氮結(jié)合形成 EAA。這一過程利用 BUN，從而使 BUN降低。 ??酮酸提高血漿鈣水平，降低血漿磷 ??酮酸比 EAA更有效延緩 CRF進(jìn)展 LOGO 55 2022/6/23 優(yōu) 點(diǎn) (1) α 酮酸 本身不含氮 ，故不會(huì)造成氮潴留，進(jìn)而有延緩病程發(fā)展的可能。 (2) α 酮酸可與氨 生成 EAA，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料。 (3) α 酮酸制劑 含鈣鹽 ，有助于糾正鈣磷代謝紊亂。 (4)可 與透析療法相結(jié)合 。已發(fā)現(xiàn)對(duì)血透病人加 α 酮酸制劑，可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。 (5)對(duì) 食品 EAA含量選擇范圍 ，較麥淀粉飲食為寬，故易于為病人接受。特別是在長(zhǎng)期治療的情況下，更是如此。 LOGO 56 2022/6/23 α 酮酸療法應(yīng)在低蛋白飲食 (15～ 30g/d)基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素為調(diào)節(jié) α KA代謝的主要激素。 應(yīng)用 α KA時(shí)，應(yīng)有充足的葡萄糖及胰島素供給 。能量應(yīng)達(dá) 35～ 45 kcal/(kgd)。 目前 α 酮酸制劑為腎靈或者開同 (Ketosteril)。 LOGO 57 2022/6/23 腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)代謝變化 ?蛋白質(zhì)的流失 : 每天從腹透液中丟失氨基酸 6～ 9克，多肽和結(jié)合氨基酸 ～ 4克。 ?水溶性維生素的流失 LOGO 58 2022/6/23 腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)代謝變化 ?碳水化合物的補(bǔ)充 : 每日從腹透液中補(bǔ)充 300500千卡的糖份，應(yīng)從攝入的總熱能中減去。 ?電解質(zhì)和酸堿度： 可通過腹透液得到調(diào)節(jié)，但高血磷、高血鈉尚難完全糾正，膳食中仍應(yīng)控制高磷和高鈉的攝入。 LOGO 59 2022/6/23 推薦的腹透病人的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 ?能量： 30~35千卡 /公斤體重 ?蛋白質(zhì)： ~ /公斤體重，其中 ≥ 50%為優(yōu)質(zhì)蛋白 ?脂肪：占總能量 25~30% ?碳水化合物： 60%左右 ?食物纖維： 20~25克