水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 渴不明顯；尿量正常或增多、尿比重低、尿 Na+及 Cl含量下降（低滲尿） 130— 135 中度缺鈉 除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿） 120— 130 — 重度缺鈉 以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征；常伴休克 ＜ 120 — ?㈢ 診斷檢查 ? ? 尿比重降低，常在 ，尿鈉、尿氯有明顯減少。一般可先補(bǔ)給一半，即 15g，再加上鈉的日需要量 ，共 。 ? 注意點(diǎn)： ? ⑴ 血鈉正常值可用 142mmol/L計(jì)算。 ? 護(hù)理評(píng)估 ?㈠ 健康史 ?病因主要有三種： ? ? ? ，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙 ?㈡ 身心狀況 ? ? 口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。尿比重增高，大于 。 。 ?㈡ 避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷 ?㈢ 攝取足夠的營(yíng)養(yǎng) ?㈣ 心理支持 補(bǔ)液總量的分配 ?㈠ 生理需要量（正常日需量） ? 一般成人生理需要水分約 2022— 2500ml/d，可補(bǔ) 2022ml/d。 ? 這部分損失量的補(bǔ)充原則是“ 丟多少補(bǔ)多少 ”： ? 1℃ ，每日每千克體重要補(bǔ)充水分3— 5ml。 液體種類 ?㈠ 生理需要量的液體 ? 一般成人日需要氯化鈉 ，氯化鉀 3— 4g，葡萄糖 100— 150g以上，故可補(bǔ)給 5%葡萄糖鹽水約 500ml， 5%— 10%葡萄糖溶液約 1500ml，10%氯化鉀 30— 40ml。若需靜脈輸液時(shí)，應(yīng)注意以下 原則 ： ? ? ? ? ? ? 注意： 尿量必須＞ 40ml/h時(shí)才可補(bǔ)鉀 。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室性早搏，脈搏細(xì)弱，心率不整，嚴(yán)重者心跳停止。 ? ? 血清鉀過低時(shí)， K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與 Na+和 H+交換增加，即每移出 3個(gè) K+，就有 2個(gè) Na+和 1個(gè) H+移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液 H+濃度下降；其次，腎遠(yuǎn)曲小管 Na+ — K+交換減少， Na+ — H+交換增加，排 H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。 ? ? 尿量增多，尿比重下降。 ?㈠ 靜脈補(bǔ)鉀的 原則 ： ? （見尿補(bǔ)鉀） ? 一般以尿量超過 40ml/h或 500ml/d方可補(bǔ)鉀。 ? ? 補(bǔ)鉀量應(yīng)限制在每天 80— 100mmol（以每克氯化鉀相等于 ，約需補(bǔ)充氯化鉀6— 8克 /天）。 ? ⑵重度高鉀血癥病人為神經(jīng) — 肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無(wú)力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。 ?㈢ 診斷檢查 ? ? 血電解質(zhì)：血清 K+濃度高于 。 護(hù)理診斷 ? ㈠ 心輸出量減少 與心律不齊及心肌功能改變有關(guān) ? ㈡ 腹瀉 與平滑肌活動(dòng)過度及腸蠕動(dòng)增加有關(guān) ? ㈢ 自我照顧能力缺乏 與手足感覺異常，肌無(wú)力有關(guān) ? ㈣ 疼痛 與肌肉顫動(dòng)收縮有關(guān) ? ㈤ 焦慮 與神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān) ? ㈥ 活動(dòng)無(wú)耐力 與肌無(wú)力及馳緩性麻痹有關(guān) ? ㈦ 知識(shí)缺乏 ? 缺乏對(duì)引起高血鉀原因的了解 護(hù)理措施 ?㈠ 降低血清鉀濃度 ? ? 立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。 ? ? ⑴ 應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附 1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米（速尿）靜脈推注排鉀。 第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) ?代謝性酸中毒 ?代謝性堿中毒 ?呼吸性酸中毒 ?呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 ?護(hù)理評(píng)估 ?護(hù)理診斷 ?護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)估 ?㈠ 健康史 ?病因主要有四種： ? ? ? 3.[HCO3]產(chǎn)生過少 ? 4.[HCO3]排泄增加 ?㈡ 身心狀況 ? ? 為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快（ Kussmaul呼吸），呼吸頻率可高達(dá) 40— 50次 /分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味） ? ? 酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、疲乏無(wú)力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。 ?㈢ 診斷檢查 ? ? 血?dú)夥治觯貉?PH值低于 ，血漿 [HCO3]低于 24mmol/L， PCO2低于 40mmHg。 ?（血漿 [HCO3]為 16— 18mmol/L）者，一經(jīng)消除病因和補(bǔ)液糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療。 ? ⑵ 一般將計(jì)算所得的輸給量的一半在 2— 4小時(shí)內(nèi)輸完，以后再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)輸入余量。 ? ? 腦細(xì)胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動(dòng)、強(qiáng)直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯(cuò)亂，嗜睡，甚至昏迷。 ? ? 尿 PH值高于 。 ? （ PH值＞ ，血漿 [HCO3]為 45— 50mmol/L），可應(yīng)用 迅速排除過多的 [HCO3]。 ? ? 皮膚常干燥、蒼白，嚴(yán)重?fù)Q氣不足時(shí)四肢末梢發(fā)紺。 ?一般改善換氣后，酸中毒就逐步糾正，不需補(bǔ)給堿性溶液，只有嚴(yán)重酸中毒時(shí)，才考慮靜脈補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液糾酸。 ? ? 換氣頻率及深度增加 ?㈢ 診斷檢查 ? 血?dú)夥治鰴z查：血液 PH值高于 ，血漿[HCO3]低于 24mmol/L， PCO2低于 35m
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