【正文】 釋放 223。 51 ATD的劑量與療程 ? 階段性治療法，分為初治期、 減量期和維持期 他巴唑初始用量 3045 mg/日（相當(dāng)于 PTU 300450 mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量，直至維持量用藥。 ? 不良反應(yīng) 包括： ? 藥疹、 瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、藥物性肝損害等。 ? 白細(xì)胞 3 109/L，中性粒細(xì)胞 109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、促白細(xì)胞增生藥?；顧z顯示以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高 ? 他巴唑肝損害 以肝內(nèi)淤膽為主。 （ 4）不存在導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等。 57 ATD致肝損的治療 ? 亞臨床肝損害時(shí)不需停藥 ， 可減少劑量繼續(xù)治療 ， 密切觀察肝功能情況 ， 若其進(jìn)行性惡化則立即停藥 。 59 放射碘治療（ Radioactive iodine, RAI） ? 放射性 131I進(jìn)入體內(nèi)后被甲狀腺攝取，其可釋放出 γ 和 β 射線 ? 起治療作用的是 β 射線，利用其來破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺細(xì)胞 ? β 射線在組織內(nèi)的波長只有 2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。 62 并發(fā)癥 ? 甲狀腺功能減退，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療，接受 RAI治療的患者最終有 4080%患者發(fā)生甲減。 ? 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其 TSH水平保持在正常值范圍即可。 67 甲亢與妊娠 ? 甲亢患者接受 ATD治療中，血清 TSH達(dá)到正常范圍，停 ATD后可以懷孕 ? 或者減少 ATD的劑量，使血清 FT4處于正常值的上 1/3范圍，也可以懷孕 ? 一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形 ? 如果選擇放射碘治療，治療后的 6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕 68 甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響 ? 對(duì)孕婦的影響 死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染 ? 對(duì)胎兒的影響 新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒 （ smallforgestationalage, SGA） ? 未治療的甲亢會(huì)對(duì)妊娠和胎兒造成不良影響，有效控制甲亢可明顯改善妊娠的結(jié)果 69 甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響 ?新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān) ?TSH受體刺激抗體（ TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進(jìn) ?TSH受體阻斷抗體 (TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退 ?當(dāng) TSAb超過 300%和 TBII超過 30%都可以預(yù)測新生兒發(fā)生甲亢 70 妊娠期甲亢的診斷 標(biāo)準(zhǔn) ? 血 FT3， FT4升高， TSH降低 ? 伴有眼征 ? 彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)血管雜音 ? 血 TSH受體抗體陽性 71 妊娠期甲亢的 鑒別 診斷 ? 正常妊娠 ? 腺垂體生理性肥大和分泌胎盤激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至 100次 /分 ? 甲狀腺稍增大 ? 基礎(chǔ)代謝率在妊娠 3個(gè)月后較前增加 20%30% ? 雌激素水平增高，血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白 (TBG)相應(yīng)增高 72 妊娠期甲亢的 鑒別 診斷 ? 妊娠期高甲狀腺素血癥（ HCG相關(guān)性甲亢） ? 患病率 ? 多發(fā)生在妊娠 T1期，妊娠婦女中為 % ? 癥狀和體征 ? 表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少 5%以上、脫水和酮癥 ? 甲狀腺無陽性體征 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 出現(xiàn)上述癥狀 ? 血清 hCG水平增高，并且增高的水平與病情的程度相關(guān) ? 血清 TSH降低、 FT4增高、少數(shù)患者 FT3增高 73 妊娠期甲亢的治療 ? 抗甲狀腺藥物治療 ?治療的目標(biāo)是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時(shí)保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生 ? ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清 FT4在正常值的上 1/3范圍 ?治療開始初期每 2周檢查甲狀腺功能，以后延長至 24周檢查一次 ? PTU的胎盤透過率較低 ， 治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 PTU ? MMI則作為第二線藥物 74 妊娠期甲亢的治療 ?通常認(rèn)為 PTU小于每日 150mg較安全 ?但病情較重者，也可用較大劑量，如 PTU 100mg， q8h，或者 MMI 10mg， Bid ?由于合用 LT4，可使 ATD控制甲亢的需要?jiǎng)┝吭黾?，所以不主張合? ?治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲功改善， ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 ?目前主張維持治療達(dá)妊娠 32周，避免復(fù)發(fā) 75 妊娠期甲亢的治療 ? 監(jiān)測甲狀腺功能 ?有主張使用 FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清 FT4水平與臍帶血的 FT4水平顯著相關(guān) ? FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) ?開始治療的前 2個(gè)月， TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo) ? TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)，此時(shí)ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥 76 妊娠期甲亢的治療 ? 其他治療 ?β 受體阻斷劑 ?對(duì)于控制甲亢癥狀肯定，可與 ATD合并使用 ?控制心率在 7090次 /分之間，達(dá)到后盡快停藥 ?文獻(xiàn)報(bào)告可引起自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥 ?碘劑 ?用于甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救 ?手術(shù)治療 ?較少應(yīng)用 ?131I ?禁止使用 77 ? 抗甲狀腺藥物與哺乳 ?哺乳期治療甲亢， PTU應(yīng)當(dāng)作為首選， MMI的乳汁透過率 較 PTU高。第二型少見，為 TSH受體突變所致。因 “ 心悸、多汗、多食２年，發(fā)熱、咽痛１周 ” 于 0２年１ ０月２０日入院。０２年９月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查Ｔ３４．９５ ｎｇ ／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４ ２８８．６８ ｎｇ／ｍｌ（正常 值５７～１２０）、ＴＳＨ μ ＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）。 予他巴唑５ ｍｇ２次／日。 86 體格檢查 入院查體 :Ｔ ４０．７ ℃ ，Ｐ １５６次／分，Ｒ ３０次／分，ＢＰ １００／６５ ｍｍＨｇ，神清，急性病容，煩躁，呼之能應(yīng)，回答切題，檢查不合作。鼻翼煽動(dòng)，咽紅，扁桃體ＩＩＩ 176。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率１５６次／分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾（－），腸