【正文】 診斷提供參考。 ?甲狀腺相關(guān)性眼?。?TAO） :甲狀腺和眼球后組織存在共同抗原，交叉免疫、細(xì)胞因子、成纖維活性增強(qiáng) 18 病理 ? 甲狀腺 不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮增生 ,濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤 (T細(xì)胞為主 ) ? 浸潤性突眼 者眶后 :脂肪細(xì)胞浸潤 ,纖維組織增生 ,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤 ,透明質(zhì)酸增多 ? 脛前粘液性水腫 :局部可見粘蛋白透明質(zhì)酸沉積 19 常見臨床表現(xiàn) ? 甲狀腺毒癥 高代謝綜合征 精神神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 血液和造血系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 皮膚及肢端表現(xiàn) ? 甲狀腺腫 ? 眼征 20 高代謝綜合征 ? 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速。老年甲亢病人可有食 欲減退、厭食。 ? 合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。 24 ? 生殖系統(tǒng)系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。左右葉上下極可有震顫或血管雜音 ,為診斷 本病的重要體征。 27 28 29 30 特殊臨床表現(xiàn) 一、甲亢危象 二、甲亢性心臟病 三、淡漠型甲亢 四、妊娠期甲亢 五、 T3型甲亢 六、亞臨床甲亢 七、 Grave’s眼病 31 甲亢危象 ? 主要誘因：精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分 ? 原有癥狀加重，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡性、嘔吐 ? 發(fā)熱可達(dá) 40176。 33 淡漠型甲亢 見于老年。以單側(cè)或雙側(cè)突眼為主 ,無甲亢的 臨床表現(xiàn) ,也不伴脛前粘液性水腫。臨床表現(xiàn)與尋常型 相同 ,但一般較輕。 TSH，發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 ? 病因 ? 外源性（甲減患者激素替代治療過量，甲狀腺癌術(shù)后激素抑制治療過量） ? 內(nèi)源性（ GD早期、各種甲狀腺炎恢復(fù)期） ? 排除下丘腦、垂體疾病所致的 TSH降低，方可診斷為本并病 37 GD的診斷 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行 TSH、 FT4 和 FT3檢查。 40 鑒別診斷 ? 與其他甲狀腺毒癥的鑒別： 多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺激素漏出 ? 與非甲亢疾病的鑒別 單純性甲狀腺腫 神經(jīng)官能癥 更年期綜合癥 單側(cè)突眼 抑郁癥 糖尿病 心血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他 41 甲狀腺核素顯像 甲狀腺有濃集碘和锝的功能，讓病人服用放射性的碘或 锝，借助核素顯像檢測探頭，在體外獲得放射性示蹤劑 在甲狀腺內(nèi)攝取的分布圖，形象地顯示了甲狀腺各部位 組織的攝取碘或锝的功能。 42 正常甲狀腺靜態(tài)顯像 43 甲狀腺攝锝功能增強(qiáng) 44 甲狀腺攝锝功能低下 45 僅熱結(jié)節(jié)顯像，周圍甲狀腺組織不顯影。 ? PTU可抑制外周 T4轉(zhuǎn)化為 T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕、中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。 52 ATD的不良反應(yīng) ? ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約 15%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而 PTU在任何劑量都可引起。 ? 一般于治療的前 3個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等。 55 ATD致肝損的臨床表現(xiàn) ? ATD引起的肝損害多見于用藥后 3個月內(nèi)．據(jù)報(bào)道最早可在服藥 1天內(nèi)發(fā)生．最長者可在 1年后發(fā)生 ? PTU肝損害 為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷。 （ 3）無肝炎病毒感染的血清學(xué)證據(jù)或自身免疫性肝炎。 （ 7）停藥后肝功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。 （ 2） 甲亢的治療： – β 受體阻制劑改善甲亢癥狀； – 因抗甲狀腺藥物間可能存在交叉過敏反應(yīng) ， 不主張換用另一種藥物； – 病情穩(wěn)定后改用手術(shù)或放射性碘 ， 以放射性碘治療為首選 。 ? 對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取 131I的作用在 24小時后即會消失，而 PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。 66 亞臨床甲亢治療 ? 復(fù)發(fā)危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制 TSH水平的基礎(chǔ)上，可給予患者 β受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。 ? 對于 TSH在 mU/L的患者可不予治療， 23個月后復(fù)查甲狀腺功能，如無進(jìn)展可每年復(fù)查一次。 78 新生兒甲亢 ? 兩個類型：第一型較常見，母妊娠時患 GD，母體內(nèi)的 TSAb通過胎盤使胎兒發(fā)病，出生后1~3月內(nèi)出現(xiàn) GD表現(xiàn)，可自行緩解，血中TSAb也隨之消失。 85 病例討論 患者，女，２０歲。 ２年內(nèi)體重下降１０余公斤。１０月１０日復(fù)查甲功，Ｔ３ ４．２８ ｎｇ ／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３ μ ＩＵ／ｍｌ。１０月１８日查血ＷＢＣ ０．９９ １０９／Ｌ，遂來我院急診。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。 腫大，未及結(jié)節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。 87 思考題 ? 該病最可能的診斷是什么？ ? 進(jìn)一步的治療該怎樣進(jìn)行？ 88 謝謝！ 。雙下肢無可凹性水腫。 腫大，可見膿性分泌物。全身皮膚、黏膜輕度黃染，散在色素缺失斑。１周前，患者受涼感冒，發(fā)熱，Ｔ ３８．４ ℃ ，頭暈、惡心，嘔吐數(shù)次，且納差。診斷 為 “ 甲亢 ” ，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛爾（心得安）１０ｍｇ每日３次治療?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗，食量增多，伴有大便次數(shù)增 多，為糊狀稀便。 ? 新生兒 GD表現(xiàn)：多動、易興奮、多汗、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱等；哺乳量增加而體重不增加；可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、心律不齊，易發(fā)生心力衰竭。 ?從目前搜集到的文獻(xiàn)報(bào)告：哺乳期間使用 PTU 300毫克 /天或 MMI 20毫克 /天對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響。 ? 良性結(jié)節(jié)者 TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限 。 ? 少數(shù)患者在接受 RAI治療后第 710天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。 60 臨床適應(yīng)癥及禁忌 ? 在北美地區(qū)， RAI是年齡大于 20歲的 GD患者