【正文】 神及一般情況好。醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查，給予入院宣教：1，介紹病區(qū)環(huán)境。介入術(shù)后患者今日于12；00由介入室安返病房，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲血，滲液，℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmhg,足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，遵醫(yī)囑給予穿刺點(diǎn)砂袋加壓6小時(shí)并囑患者術(shù)肢制動(dòng)24小時(shí)，交待患者術(shù)后進(jìn)清淡，易消化飲食：如米稀飯，菜粥等。患者表示理解并愿意配合。（10）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。如醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。（6）效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：RBC：。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，一級(jí)護(hù)理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，測(cè)體溫36度，脈搏96次/分，呼 吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。手術(shù)前記錄樣例患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項(xiàng)檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時(shí)在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，效果好。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以記錄。時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。第三篇：護(hù)理記錄單書寫要求與內(nèi)容護(hù)理記錄單書寫要求與內(nèi)容一、要求新入、各種穿刺術(shù)、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術(shù)前和術(shù)后、化學(xué)治療均要書寫電子護(hù)理記錄電解質(zhì)紊亂的患者，口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣時(shí)需要寫電子護(hù)理記錄，按照PIO格式書寫；因科室腫瘤晚期患者較多，5天未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導(dǎo)尿在體溫單記錄，不需要寫電子護(hù)理記錄；疼痛患者需要建立疼痛評(píng)估單，不需要寫電子護(hù)理記錄；腫瘤晚期患者進(jìn)行中成藥補(bǔ)液的不需要寫電子護(hù)理記錄；突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)書寫電子護(hù)理記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序 對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。而目前護(hù)理記錄無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未確定護(hù)理頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。（6）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（3）護(hù)理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。書寫護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng)（1）書寫格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄入院宣教情況。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等；手術(shù)當(dāng)日記錄要及時(shí)，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。（3）臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。根據(jù)病情有針對(duì)性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。（2）入院診斷，收集資料時(shí)間。護(hù)理記錄書寫的意義護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。第二篇：護(hù)理記錄單的書寫要求及內(nèi)容護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目內(nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。書寫要求：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(8)出入量記錄。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護(hù)理》死亡小結(jié)。下面筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。此護(hù)理單把護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點(diǎn)：（1）護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者