【正文】 神及一般情況好。醫(yī)囑：二級護理，普食，完善相關(guān)檢查，給予入院宣教：1，介紹病區(qū)環(huán)境。介入術(shù)后患者今日于12；00由介入室安返病房，術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無滲血，滲液，℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmhg,足背動脈搏動良好，遵醫(yī)囑給予穿刺點砂袋加壓6小時并囑患者術(shù)肢制動24小時，交待患者術(shù)后進清淡，易消化飲食：如米稀飯，菜粥等。患者表示理解并愿意配合。（10）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細記錄用藥情況。如醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。（6）效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。樣例：患者血常規(guī)回報：RBC：。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，一級護理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監(jiān)護6小時，測體溫36度，脈搏96次/分，呼 吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。手術(shù)前記錄樣例患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前各項準備，效果好。術(shù)前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以記錄。時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。第三篇：護理記錄單書寫要求與內(nèi)容護理記錄單書寫要求與內(nèi)容一、要求新入、各種穿刺術(shù)、發(fā)熱、輸血、壓瘡、介入術(shù)前和術(shù)后、化學治療均要書寫電子護理記錄電解質(zhì)紊亂的患者，口服補鉀、補鈣時需要寫電子護理記錄，按照PIO格式書寫；因科室腫瘤晚期患者較多，5天未解大便者通知醫(yī)生給于灌腸；灌腸和導(dǎo)尿在體溫單記錄，不需要寫電子護理記錄；疼痛患者需要建立疼痛評估單，不需要寫電子護理記錄；腫瘤晚期患者進行中成藥補液的不需要寫電子護理記錄；突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)書寫電子護理記錄，必要時患者或家屬簽字。 根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。而目前護理記錄無全國統(tǒng)一標準，未確定護理頻率，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。（6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。書寫護理記錄相關(guān)的注意事項（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準備，病情有無變化等；手術(shù)當日記錄要及時，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。（3）臨時給藥時應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。（2）入院診斷，收集資料時間。護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。第二篇：護理記錄單的書寫要求及內(nèi)容護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。危重癥患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。(5)護理記錄要體現(xiàn)專科個性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(8)出入量記錄。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護理》死亡小結(jié)。下面筆者就有關(guān)護理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。護理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者