【正文】 者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。護(hù)理記錄單1． 護(hù)理記錄單格式分為兩種，即護(hù)理記錄單（一）和護(hù)理記錄單（二）。9．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。——42176。4．填寫日期攔時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。③二級(jí)把關(guān)，與經(jīng)濟(jì)掛鉤，充分發(fā)揮二級(jí)護(hù)理質(zhì)控效力，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。，病人從入院到出院，點(diǎn)點(diǎn)滴滴都有護(hù)士關(guān)心，指導(dǎo)并形成記錄，使護(hù)理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書(shū)寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問(wèn)題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。第五篇：一般護(hù)理記錄單書(shū)寫規(guī)范1一般護(hù)理記錄單書(shū)寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。一般病人護(hù)理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對(duì)護(hù)理措施落實(shí)情況、效果評(píng)價(jià)）。第三篇：護(hù)理記錄單的書(shū)寫規(guī)范護(hù)理記錄單的書(shū)寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動(dòng)態(tài)，護(hù)理措施和效果，以及特殊檢查等。強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。二、整改措施：規(guī)范書(shū)寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。一、常見(jiàn)問(wèn)題：格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書(shū)寫格式錯(cuò)誤的主要問(wèn)題之一。２，因搶救危急患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，由注冊(cè)護(hù)士審查后簽名。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題： １，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。７，特殊檢查。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。１０，護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查并簽名。７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，藥物名稱和血液輸入量。書(shū)寫要求： １，醫(yī)生開(kāi)危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。（２）新入院患者應(yīng)每班書(shū)寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號(hào)，姓名，性別，住院病歷號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期。一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄的書(shū)寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，護(hù)理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時(shí)是非常重要的法律文件，寫好護(hù)理記錄也是護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面。若出現(xiàn)書(shū)寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辨，一頁(yè)內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書(shū)寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍(lán)黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級(jí)護(hù)理每周至少記錄二次，二級(jí)，三級(jí)護(hù)理每周記錄一次。５，護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查修改并簽名，簽名格式：。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。４，詳細(xì)記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄入量。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。９，２４小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，入院介紹已做。６，死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。４，對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有具體針對(duì)性。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理。１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書(shū)寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問(wèn)題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書(shū)寫方案。法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書(shū)寫的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒(méi)能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫實(shí)效果。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書(shū)中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定