【正文】 者住院期間護理過程的客觀記錄。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病危”或“病重”的患者。護理記錄單1． 護理記錄單格式分為兩種，即護理記錄單（一）和護理記錄單（二）。9．大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。——42176。4．填寫日期攔時，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。相鄰兩次體溫用藍線相連。③二級把關(guān)，與經(jīng)濟掛鉤，充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控效力，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。，病人從入院到出院，點點滴滴都有護士關(guān)心，指導并形成記錄，使護理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及?？萍膊〉奶攸c。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。第五篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范1一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責任護士，除總務(wù)護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。一般病人護理記錄單記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據(jù)病情提出預(yù)防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應(yīng)（對護理措施落實情況、效果評價）。第三篇：護理記錄單的書寫規(guī)范護理記錄單的書寫規(guī)范一、記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護理措施和效果，以及特殊檢查等。強調(diào)“舉證”意識，加強法律觀念1）強化法制觀念，經(jīng)常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。在護理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標準，并使用醫(yī)學術(shù)語進行簡明扼要地描述整個醫(yī)療事件。二、整改措施：規(guī)范書寫格式統(tǒng)一制定的手術(shù)護理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。一、常見問題：格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現(xiàn)在導致書寫格式錯誤的主要問題之一。２，因搶救危急患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查后簽名。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護情況。護理記錄應(yīng)注意的問題： １，入院介紹為護理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細記錄。７，特殊檢查。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。１０，護士簽名欄內(nèi)簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應(yīng)由注冊護士審查并簽名。７，危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)?？频淖o理特點書寫。（２）輸液和輸血 準確記錄相應(yīng)時間液體，藥物名稱和血液輸入量。書寫要求： １，醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時進行危重護理患者的護理記錄。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是護士自己保護自己非常重要的一個方面。若出現(xiàn)書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應(yīng)由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：。記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄入量。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。９，２４小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。６，死亡患者應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點有具體針對性。６，術(shù)后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實施的護理。１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。詳細分析了手術(shù)室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。法律意識淡?。河捎谧o理人員對護理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴謹性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認識，而不能真正起到確切的法律寫實效果。根據(jù)實際施行手術(shù)部位的名稱、時間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書中、術(shù)后認真進行核實，與麻醉記錄單仔細核對，以確保手術(shù)護理記錄內(nèi)容的真實準確，醫(yī)護一致。鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評估了手術(shù)患者的身心狀況與護理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達到的護理目標；制定