《護(hù)理記錄書寫》ppt課件-全文預(yù)覽
【正文】 時的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。 （六）死亡護(hù)理記錄內(nèi)容 ?如實記錄配合搶救情況及 死亡時間等 ? 如因搶救病人而沒及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束 6小時內(nèi)據(jù)實補記。 (二 ) 手術(shù)前的護(hù)理記錄 ?重點記錄患者擬行手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容等。 ?效果評價 :采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化 。 醫(yī)囑單 4 ?有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定 ? 對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑護(hù)士不必簽名 ? 同法律有關(guān)的項目要簽名，例術(shù)前全套、乙肝三系 ?檢驗醫(yī)囑是否需要簽名 :誰做誰簽名 醫(yī)囑單 5 ?有關(guān)醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定 ? 輸血醫(yī)囑：須雙人核對、雙簽名 ? 重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑不必重簽名 ? 出院帶藥醫(yī)囑 ： 只需在最后一欄及換頁最后一行中注明執(zhí)行時間、簽名 ? 術(shù)前用藥醫(yī)囑：由手術(shù)室護(hù)士簽名 醫(yī)囑單 6 ?有關(guān)皮試的一些規(guī)定 ? 皮試結(jié)果記錄在臨時醫(yī)囑單上 雙簽名，陽性用紅 “ +”表示。其它時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。應(yīng)當(dāng)將前一日 24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每 24小時填寫 1次。 體溫單 4 體溫表示法 ?降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識，用紅色虛線與高熱體溫相連 ? 降溫后 半小時～ 1小時 需測體溫 ?若兩次均在粗黑線上可不畫線連接 因病情需要連續(xù)多次測量體溫或體溫過高時，應(yīng)將體溫變化情況及時記錄在護(hù)理記錄單中 體溫單 5 測體溫的頻率 ?一般患者 1次 /日 ?新入院患者 2次 /日，連續(xù)測 2日 ?術(shù)后 3日內(nèi)患者 3次 /日 ?37 .5℃ 以上的患者 3次 /日 ?38 ℃ 以上的患者 4次 /日 ?39 ℃ 以上患者 6次 /日 ?發(fā)熱患者 ,體溫正常后 2次 /日，連續(xù)測 2日 ?10歲以下小兒 2次 /日， 38 ℃ 以上每日 6次 體溫單 6 脈搏、呼吸 ?脈搏以紅點表示，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃 “ ○ ” ?房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫 ?呼吸用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如每日記錄 2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄 體溫單 7 體溫單底欄 ?體重： 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重 并記錄； 以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑 測量并記錄； 無法測量時在體重欄內(nèi)寫 “ 臥床 ” 體溫單 8 體溫單底欄 ?血壓記錄： 入院日應(yīng)有血壓記錄 根據(jù)醫(yī)囑 無醫(yī)囑每周測量一次，并記錄 ≤5歲可免去常規(guī) 1次 /周測量 如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。新護(hù)理文書書寫 護(hù)理記錄的作用
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