【正文】 結(jié)果應(yīng)在允許的范圍內(nèi)，即數(shù)據(jù)在控。要盡量查明失控的原因，然后隨機挑選出一定比例 (如 5%或 10%)的標(biāo)本重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可以接受，對失控做出正確判斷。在實際工作時，每個分析批量均應(yīng)做控制物的分析測定以評價系統(tǒng)性能。值得注意的是實驗室必須對任何新批號的質(zhì)控品的各個測定項目自行確定均值和標(biāo)準(zhǔn)差，即使是定值質(zhì)控物的標(biāo)定值也只能作為確定中心線的參考。 （ 2）控制物的正確使用與保存 ① 嚴(yán)格按控制物說明書操作； ② 凍干控制物的復(fù)溶要保證所用溶劑 (一般為去離子水 )的質(zhì)量； ③ 凍干控制物復(fù)溶時所加溶劑是要準(zhǔn)確一致； ④ 凍干控制物復(fù)溶時切忌劇烈振搖，應(yīng)輕輕搖勻靜置，使血清完全溶解； ⑤ 嚴(yán)格按說明書規(guī)定方法保存，過期的控制物不能使用； ⑥ 控制物要與患者的標(biāo)本同樣測定條件下進行測定。 ③ 添加劑或調(diào)制劑的數(shù)量盡可能少。 控制物的選擇和使用 質(zhì)控血清總體要求應(yīng)能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標(biāo)定值，質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清標(biāo)本一致，減少基質(zhì)效應(yīng)， 控制物的種類及特征 控制物的選擇是做好室內(nèi)質(zhì)量控制的開始，根據(jù)不同分類方法控制物可分為多種。 10X控制規(guī)則： 10個連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)的同一側(cè)時，判為失控。 22S控制規(guī)則： 2個連續(xù)的控制測定值同時超過 X+2s或 X2s控制限時，判為失控。 2s控制限作為“警告”。 6X 或 7X或 8X或 9X或 10X或 12X： 6個或 7個或 8個或 9個或 10個或 12個連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)的同一側(cè)。 3s控制限。 常用質(zhì)量控制規(guī)則 、常用質(zhì)量控制規(guī)則 （ 1）主要對隨機誤差敏感的 12S： 1個控制測定值超過 X177。個別試劑可以室溫保存，但在夏天溫度過高仍然以冷藏為好。但是也有部分醫(yī)院使用 LIS系統(tǒng)或者即使使用 LIS系統(tǒng)也尚未使用條碼識別系統(tǒng)，還需要人工錄入病人信息，病人姓名中一個字哪怕是同音字錄入錯誤都會導(dǎo)致病人不認(rèn)可，要求退費及賠償?shù)葐栴}，科室錄入錯誤會使檢驗報告發(fā)錯科室，同樣可以引起糾紛，任何一項都很重要。常見問題是工作人員為了抓緊時間做，離心時間很短，血清分離不徹底仍混有少量纖維蛋白原或纖維蛋白致使血清在檢驗過程中發(fā)生凝膠狀態(tài)，無法吸取樣本，發(fā)生檢驗誤差。所有抗凝血都不需要溫育。這一步對檢驗質(zhì)量的影響也是很大的，必須重視。 5）抗凝血標(biāo)本凝固 對于凝血功能、血小板聚集、血沉、血常規(guī)等檢驗?zāi)?，?biāo)本只要有輕微凝血都是不能使用的，必須退回。如果檢驗項目是凝血功能、血小板聚集、血細胞等則無法挽救，必須退回。 2）標(biāo)本采血量少的處理 按照要求采血量一般為 3～ 4ml，如果采血不夠，可以根據(jù)所做項目靈活處理，如果是生化或血清檢驗項目，血清量少只是所做項目可能不夠用，可以與醫(yī)生協(xié)商后盡量做一些滿足醫(yī)生需要的重要項目，不要退回。 （ 1）標(biāo)本驗收審核內(nèi)容 護理工作中的“三查七對”工作原則對檢驗工作同樣重要，在抽血的時候嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。若心肌梗死或腦梗死病人要做凝血檢查，卻用了肝素抗凝血，則檢測結(jié)果一定是不凝，與病情嚴(yán)重不符，也給臨床醫(yī)生用藥帶來困惑。 （ 8）避免采錯標(biāo)本類型 采錯標(biāo)本類型，即采血時用錯了采血管。因此，肝素抗凝血只要血量足夠檢驗項目使用，沒有發(fā)生凝固，采血量多少可以相對準(zhǔn)確。 （ 7）采血量要準(zhǔn)確 1）采血量要求絕對準(zhǔn)確的項目 凝血功能檢測項目尤其是凝血酶原時間（ PT）、活化部分凝血活酶時間（ APTT）、凝血酶時間（ TT）、血沉（ ESR）等項目，抗凝劑與血液是按照比例配置的而且是水劑，如果采血量不夠，不僅血液被抗凝劑稀釋使結(jié)果不準(zhǔn)確，比如 ESR升高，更重要的是抗凝劑相對較多，會使凝血時間延長。因此，必須和護士交流，告知采血注意事項，只有正確采血，才能保證我們檢驗質(zhì)量。 （ 5）選擇正確的采血部位 護士在病人輸液時若遇急查項目，應(yīng)當(dāng)在輸液臂異側(cè)采血。某些激素變化更明顯，由仰臥站立起來時，含量可在數(shù)分鐘增加數(shù)倍。 （ 4）選取合適的體位 1）一般情況下，病人應(yīng)當(dāng)以正坐位采血 人在站立和仰臥時相比，血液體積、血壓、心跳速度都會下降，尤其是高血壓和高蛋白血癥病人更是如此。 ⑥ 血液放置時間過長。 ④ 不可過度振搖。尤其要避免不當(dāng)?shù)牟裳?，如反?fù)進針，取血不暢；也要避免取血后劇烈振搖等，以免人為造成溶血。因此，止血帶不能扎得時間過長，否則可引起血氧過少及酸中毒附加癥，影響血液內(nèi)分析含量。 4）溶血對其他檢驗結(jié)果的影響 血沉、部分免疫學(xué)實驗、細胞學(xué)實驗等項目都會有明顯的影響。溶血使血清或者血漿顏色加深而干擾檢測結(jié)果，導(dǎo)致檢驗誤差的有 TP、 TBIL、 DBIL等項目。針對病人身份確認(rèn)的問題，美國 2023年發(fā)表了一份報告，在為期 2年對 217家醫(yī)療所和醫(yī)院進行了調(diào)查， 在 1757730個病人中，調(diào)查發(fā)現(xiàn) 45197個病人有身份確認(rèn)的錯誤，調(diào)查期的第一年首三個月，平均錯誤率是 %，調(diào)查期的第二年最后三個月，平均錯誤率下降至 %。例如血液中 激素含量與晝夜有關(guān) ，促腎上腺皮質(zhì)激素與皮質(zhì)醇的分泌高峰在清晨，以后逐漸下降；生長激素在晚上入睡后短時間達高峰；血清蛋白濃度在夜晚可能有所降低；膽紅素、血清鐵清晨高；血清鈣中午最低。目前已知數(shù)百種檢驗項目不同程度地受到藥物的影響。運動前后與肌肉有關(guān)的酶活力變化最大，包括乳酸脫氫酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶都可不同程度的增加，尤其是 肌酸激酶 (CK)可增高達 10倍。酒精具有肝臟毒性，如果攝入過多會使肝細胞呈炎性反應(yīng)，細胞膜通透性增加，部分細胞內(nèi)酶比如轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，導(dǎo)致血液中含量增設(shè)。有的項目要求絕對空腹采血，有的則是相對。不過，并非空腹時間越長越好，應(yīng)當(dāng)以 8～ 12小時 為宜，若空腹時間 超過 16小時，會使血清白蛋白、補體、運鐵蛋白、葡萄糖等含量下降 ；某些分析物因清除率減少而上升；同樣使檢驗結(jié)果不真實。 血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備 （ 1）病人的知曉程度 醫(yī)師給病人或體檢者開檢驗單，必須將檢驗項目、檢驗?zāi)康?、?biāo)本留取方法、采血量、采血方法、是否空腹、飲食注意事項、活動狀態(tài)、服藥情況以及這些因素對檢驗結(jié)果的影響等等告知病人，必要時還應(yīng)當(dāng)告知檢查的費用，讓病人充分知曉自己的義務(wù)和權(quán)利，取得病人最大限度地配合，使樣本采集質(zhì)量達到最好，從而提高檢驗結(jié)果的真實性。 （ 6）肝素抗凝管：可以用于分離血細胞和血漿，如果要用血漿來做生化等項目，則可以采血后立即離心分離，達到更快的檢測；分離血細胞可以做 T淋巴細胞亞群等實驗。 按照不同試驗要求分類主要有一下幾類： （ 1）普通干燥管：一般用于生化檢測。目前，比較好的制造廠家使用多級電荷誘導(dǎo)的納米微球作為促凝劑，比如目前國內(nèi)廣東陽普公司就是使用該技術(shù)，其顆粒小、促凝效率高、血液凝集速度快，顆粒呈圓形，不會破壞紅細胞引起溶血。分離膠質(zhì)量不好，比如在應(yīng)用之前遇到過較高溫度就會使其分子變性，離心后無法回到彈性體狀態(tài)，導(dǎo)致血液污染并發(fā)生堵針現(xiàn)象，影響檢驗質(zhì)量。有的制造廠商為了降低成本，使用天然橡膠或者合成去異戊基二烯橡膠作為管帽材料，其純度較差，易于出現(xiàn)析出物污染血液，同樣使檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差。甚至儀器發(fā)生故障停機等嚴(yán)重問題；如果 EDTA或者枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)的涂布材料帶正電荷，必將使血液易于發(fā)生凝固，嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果。 PEN材料是目前所發(fā)現(xiàn)的將來用于試管制造的最好材料，其硬度和透明度接近玻璃，透水率和透氣率極低，但因成本太高，目前尚無生產(chǎn)。 管材質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 真空采血管的基礎(chǔ)材料要求比較高，需要具有相當(dāng)高的硬度、高透明度、不易破損、盡可能低的透氣率和透水率。 真空采血管管材質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 真空采血管的主要構(gòu)建為管子、帽蓋、管子內(nèi)涂層、分離膠、促凝物質(zhì)、抗凝劑等，對檢驗質(zhì)量都有一定程度的影響。 PET材料試管是目前一些優(yōu)質(zhì)試管的主要材料，在硬度、透氣率、透水率以及透明度等方面均由于 PEC材料，是將來的主流趨勢。 如果管內(nèi)壁涂層不好或者涂布質(zhì)量不佳，可以使血液出現(xiàn)掛壁現(xiàn)象，離心后管內(nèi)有細小血凝顆粒甚至小塊，在自動加樣時出現(xiàn)堵針、吸取樣本不夠，檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確。如果配方不恰當(dāng)，太硬穿刺不順利，開蓋困難蓋蓋也困難，太軟漏氣漏水漏真空，有的還會出現(xiàn)掉屑，堵加樣針，造成嚴(yán)重的檢驗誤差。當(dāng)抽血后進行離心處理時，分離膠遇到壓力，變成油體，介于血清于血細胞之間，離心結(jié)束后，壓力消失又變回彈性體，將血清與血細胞阻隔。主要有兩種，一種是加入 1～ 3um的膠石粉微球物質(zhì)，該物質(zhì)為尖銳物如石頭硬的微粒，可以刺激血小板發(fā)生凝集、釋放等功能，加快血液凝固，但是，該物質(zhì)顆粒較大與血小板大小近似，可以刺破紅細胞發(fā)生溶血是其缺點。但是近年來，由于各家醫(yī)院在做自己的檢驗信息系統(tǒng)（ LIS），有的醫(yī)院為了區(qū)分醫(yī)院內(nèi)不同實驗室采用不同的顏色，在不同的儀器系統(tǒng)上做還要設(shè)定不同的顏色，使管帽顏色非?；靵y，生產(chǎn)廠家也難以適從。 （ 5）枸櫞酸鈉抗凝管：適合于分離血漿做凝血功能實驗。其使用和注意事項為： （ 1）需要自配試管蓋 （ 2）容易灑漏血液 （ 3）容易破碎破裂 （ 4）容易凝固 （ 5）容易污染 （ 6）不易保存 血液標(biāo)本采集質(zhì)量與檢驗質(zhì)量保證 研究表明在 80%左右的檢驗前誤差中， 80%的誤差是標(biāo)本采集不當(dāng)引起，因此，血液標(biāo)本采集質(zhì)量是檢驗質(zhì)量保證的最重要環(huán)節(jié)。什么情況下稱為空腹，目前沒有絕對要求，按照現(xiàn)在醫(yī)院的慣例是早上不吃早餐來抽血就可以了，也就是說 餐后 12小時以上 ，這樣的血液標(biāo)本質(zhì)量應(yīng)當(dāng)是最有保障的。所以空腹采血問題還要注意病人吃多少，吃什么和檢查什么項目。含糖飲料攝入會使血糖升高。輕度運動可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升。 （ 4）嚴(yán)格控制病人用藥 幾乎所有藥品都對各種分析物結(jié)果有影響，而藥物對血液、尿液等成份的影響是極其復(fù)雜的：有的是通過影響體內(nèi)物質(zhì)代謝的變化或者干擾試驗的反應(yīng)而影響測定結(jié)果，有的是藥物治療作用影響待測物的濃度。生理周期性變化有內(nèi)在因素 (比如人在活動中或睡眠狀態(tài) )和外來因素(比如飲食、體育活動或其它和某一特定時間有關(guān)的活動 )。 （ 6）準(zhǔn)備合適的采血管 1）普通干燥管 2）各種抗凝管 3）采血管選用注意事項 血液標(biāo)本采集過程的質(zhì)量保證 （ 1）確認(rèn)病人身份 護理工作操作常規(guī)中進行“ 三查七對 ”是保證病人身份正確的關(guān)鍵，在實際工作中，由于護士處理醫(yī)囑失誤造成病人標(biāo)本張冠李戴，采血采錯病人的情況不少。 （ 2）避免溶血 1）溶血對生化檢驗項目的影響 由于紅細胞破裂，紅細胞內(nèi)物質(zhì)進入血清或者血漿，導(dǎo)致相關(guān)物質(zhì)的檢測升高，輕微溶血可以導(dǎo)致血清鉀嚴(yán)重升高，使臨床診斷治療的嚴(yán)重錯誤，人紅細胞內(nèi) AST是血清中的 38倍、 LDH是血清中的 180倍，溶血導(dǎo)致 AST和 LDH檢測結(jié)果顯著，類似的項目還有 ALT、 HBDH、 CKMB、 GLU、Ca、 P、 Mg等。 3）溶血對血液常規(guī)檢測的影響 紅細胞溶解顯然會使紅細胞計數(shù)嚴(yán)重降低，血小板計數(shù)由于紅細胞碎片誤計為血小板可能使其升高，但也可以因為溶血伴有血小板溶解而降低，對白細胞和和血紅蛋白影響較小。其變化程度與使用止血帶時間的長短和松緊有關(guān)，即血管閉鎖程度有關(guān)。因此在采血時要盡量縮短使用止血帶時間，當(dāng)真空采血管見回血后應(yīng)立即松開止血帶，同時要采血體位、血管位置、是否握拳、針頭粗細、血液流速等。 ③