【正文】 （ 2）避免溶血 1）溶血對(duì)生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響 由于紅細(xì)胞破裂，紅細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入血清或者血漿，導(dǎo)致相關(guān)物質(zhì)的檢測(cè)升高，輕微溶血可以導(dǎo)致血清鉀嚴(yán)重升高，使臨床診斷治療的嚴(yán)重錯(cuò)誤，人紅細(xì)胞內(nèi) AST是血清中的 38倍、 LDH是血清中的 180倍，溶血導(dǎo)致 AST和 LDH檢測(cè)結(jié)果顯著，類(lèi)似的項(xiàng)目還有 ALT、 HBDH、 CKMB、 GLU、Ca、 P、 Mg等。 2）溶血對(duì)凝血功能實(shí)驗(yàn)的影響 凝血功能檢測(cè)已經(jīng)成為手術(shù)前的常規(guī)檢測(cè)，也是出血性疾病和血栓 /栓塞性疾病的診斷依據(jù)。 3）溶血對(duì)血液常規(guī)檢測(cè)的影響 紅細(xì)胞溶解顯然會(huì)使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重降低，血小板計(jì)數(shù)由于紅細(xì)胞碎片誤計(jì)為血小板可能使其升高，但也可以因?yàn)槿苎橛醒“迦芙舛档?，?duì)白細(xì)胞和和血紅蛋白影響較小。 5） 產(chǎn)生溶血的原因及注意事項(xiàng) ① 止血帶不可扎得過(guò)緊或時(shí)間太長(zhǎng)。其變化程度與使用止血帶時(shí)間的長(zhǎng)短和松緊有關(guān)，即血管閉鎖程度有關(guān)。有報(bào)道，扎止血帶 1分鐘，白蛋白增加 6%， 1～ 3分鐘后可使膽紅素、堿性磷酸酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、膽固醇、總脂類(lèi)、鐵、乳酸等成份增加 5%或更多， 3分鐘后不少待測(cè)物會(huì)增加 5%以上。因此在采血時(shí)要盡量縮短使用止血帶時(shí)間，當(dāng)真空采血管見(jiàn)回血后應(yīng)立即松開(kāi)止血帶，同時(shí)要采血體位、血管位置、是否握拳、針頭粗細(xì)、血液流速等。 ② 要盡可能保證一次抽血成功。 ③ 采用普通注射器抽血時(shí)項(xiàng)試管內(nèi)注入時(shí)必須將針頭取下后注入，不可用力太猛，否則會(huì)引起溶血。 對(duì)于不抗凝的血清管，采血后不要振搖混勻，因?yàn)檎駬u會(huì)使已經(jīng)形成的纖維蛋白絲劃破紅細(xì)胞而溶血；對(duì)于加入抗凝劑如肝素、 EDTA、枸櫞酸鈉等的試管，所采集的血液是分離血細(xì)胞和血漿做相應(yīng)的檢驗(yàn)，按照規(guī)范應(yīng)當(dāng)顛倒 10次將抗凝劑與血液混勻以防止凝血，但是如果振搖或者顛倒過(guò)度也可以產(chǎn)生溶血。 采血部位消毒后如果消毒劑未干燥即行靜脈穿刺可因穿刺針將消毒劑帶入血管發(fā)生溶血。 （ 3）凝血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 對(duì)于某些需要用血漿或全血分析的項(xiàng)目，若采血不順暢而發(fā)生凝血，則會(huì)嚴(yán)重影響測(cè)定結(jié)果。因此對(duì)于凝血標(biāo)本，我們的態(tài)度是堅(jiān)決不收，嚴(yán)格把關(guān)，一定要讓護(hù)士重新采血，以免給臨床工作帶來(lái)錯(cuò)誤提示，同時(shí)也避免給我們檢驗(yàn)質(zhì)量造成不良影響。有研究表明和蛋白結(jié)合有關(guān)的物質(zhì)都會(huì)在站立時(shí)有所增高，增高的程度與其和蛋白結(jié)合的量成正比。在血中呈游離狀態(tài)的物質(zhì)不受體位的影響。如兒茶酚胺、血管緊張素、醛固酮、抗利尿激素等在由臥位變?yōu)榱⑽坏?5~30分鐘內(nèi)可增加數(shù)倍。有的病人病情比較重，只能在臥床的情況下采血，而且目前在住院病人中，絕大多數(shù)都是在臥位下采血。但有的卻錯(cuò)誤地在輸液同側(cè)采血，檢驗(yàn)工作人員接收標(biāo)本時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)結(jié)果卻大相徑庭。有的輸液對(duì)結(jié)果影響是我們不能單純對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行審核就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，勢(shì)必給我們的檢驗(yàn)工作帶來(lái)麻煩，甚至形成化驗(yàn)不準(zhǔn)的印象。另外，做血?dú)夥治鰰r(shí)必須采集動(dòng)脈血，若采集了靜脈血，則血氧飽和度、氧分壓等嚴(yán)重偏低，而二氧化碳分壓則會(huì)嚴(yán)重偏高。因此，血液標(biāo)本采集一定要爭(zhēng)取一次成功。如果抗凝不足，會(huì)導(dǎo)致凝血，無(wú)法檢測(cè)。 2）要求采血量相對(duì)準(zhǔn)確的項(xiàng)目 肝素抗凝血一般用于急診生化以及分離血細(xì)胞，肝素與血液的比例可以有較大的范圍，而且肝素的用量很少對(duì)血液不發(fā)生稀釋作用。另一種情況是血液常規(guī)項(xiàng)目即 EDTA抗凝管，一般要求 2ml，有的病人采血困難，采集少一點(diǎn)也可以用于血液常規(guī)檢測(cè)，血液常規(guī)項(xiàng)目采血的關(guān)鍵是避免溶血和凝血。因此，如果病人血管情況不好，比如老人、長(zhǎng)期重病者、小兒等采血比較困難，采血量往往不夠，這種情況如果是無(wú)抗凝劑的血清管，申請(qǐng)單檢驗(yàn)項(xiàng)目是生化或免疫項(xiàng)目，即使血液不夠量，還是可以將血液送到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科根據(jù)采血量多少盡可能按照醫(yī)囑要求進(jìn)行檢測(cè)全部或部分項(xiàng)目，血液不會(huì)浪費(fèi)。這種情況時(shí)有發(fā)生。主要是護(hù)士對(duì)采血管類(lèi)型及用途不熟悉，又沒(méi)有及時(shí)咨詢(xún)檢驗(yàn)工作人員。因此一旦出現(xiàn)用錯(cuò)采血管類(lèi)型這樣的錯(cuò)誤，則無(wú)可挽回，只有重新采血，增加病人的痛苦。 、標(biāo)本驗(yàn)收審核的質(zhì)量保證 標(biāo)本驗(yàn)收是標(biāo)本到達(dá)檢驗(yàn)科之后的第一道質(zhì)量把關(guān)，大多數(shù)醫(yī)院標(biāo)本驗(yàn)收人員是不懂醫(yī)學(xué)但經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練的非檢驗(yàn)人員，因此，他們驗(yàn)收登記編號(hào)之后不能作為最后的標(biāo)本驗(yàn)收程序，應(yīng)當(dāng)有檢驗(yàn)人員在接觸標(biāo)本的第一時(shí)間對(duì)標(biāo)本進(jìn)行再次驗(yàn)收作為最終的負(fù)責(zé)人的驗(yàn)收，因?yàn)闃?biāo)本問(wèn)題發(fā)生誤差，應(yīng)當(dāng)由具有檢驗(yàn)資質(zhì)的檢驗(yàn)人員承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。在驗(yàn)收審核時(shí)同樣執(zhí)行“三查七對(duì)”，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、臨床診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類(lèi)型與檢驗(yàn)項(xiàng)目匹配、試管與標(biāo)本是否匹配、抗凝血是否有凝固、標(biāo)本是否溶血、是否脂血、采集量是否達(dá)到檢驗(yàn)?zāi)康囊蟮取? 1）建立不合格標(biāo)本登記制度 所有不符合要求的標(biāo)本均要進(jìn)行登記，同時(shí)登記處理情況，包括絕收退回、醫(yī)生要求做了參考、可以正常進(jìn)行檢測(cè)等。尤其是兒科、干部病房、老年久病的病人抽血比較困難，應(yīng)當(dāng)在保證檢驗(yàn)質(zhì)量的情況下使用有限的血清。 3）溶血標(biāo)本的處理 對(duì)于嚴(yán)重溶血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)退回重新采血，但是如果醫(yī)生認(rèn)為病人采血十分困難，需要部分溶血影響較小的檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果作為參考，在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明標(biāo)本溶血狀態(tài)和醫(yī)生要求后可以進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)輕度溶血的標(biāo)本在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明溶血可以進(jìn)行檢驗(yàn)。 4）脂血標(biāo)本的處理 由于病人血脂太高或者禁食油膩較多后抽血，可以造成脂血。輕度脂血可以在醫(yī)生要求下進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明脂血，僅供參考。有的使用肝素抗凝進(jìn)行生化檢驗(yàn)項(xiàng)目急查，如果有凝固，還是可以正常使用。 、標(biāo)本前處理質(zhì)量保證 標(biāo)本進(jìn)入檢驗(yàn)科審核驗(yàn)收后進(jìn)行前處理，主要是離心分離血清或血漿，有的是要分離血細(xì)胞、血小板等。 （ 1）標(biāo)本溫育處理 凡是需要血液凝固后才進(jìn)行離心處理的標(biāo)本，均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溫育處理，恒溫池溫度保證在 37℃ ，尤其溫度不可升高。對(duì)于室溫放置時(shí)間較長(zhǎng)，血液已經(jīng)自動(dòng)凝固的標(biāo)本可以不溫育。需要注意的是溫育時(shí)間不夠使血液凝固不完全或者血塊未收縮就進(jìn)行下一個(gè)環(huán)節(jié)即離心處理會(huì)導(dǎo)致溶血發(fā)生。一般血清分離需要 3000轉(zhuǎn) 10分鐘，血漿分離根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求決定，轉(zhuǎn)速較高時(shí)可以適當(dāng)減少離心時(shí)間。另一問(wèn)題是工作人員為了抓緊時(shí)間，在血液尚未完全凝固時(shí)就進(jìn)行離心處理，導(dǎo)致溶血。 、病人信息錄入質(zhì)量保證 （ 1）病人基本情況錄入 大醫(yī)院在實(shí)行 LIS系統(tǒng)后，基本上是通過(guò)條碼掃描自動(dòng)讀取病人基本信息，只要采血是定義的病人不錯(cuò)就不會(huì)出現(xiàn)病人信息錯(cuò)誤。 （ 2）檢驗(yàn)項(xiàng)目錄入 與病人基本情況錄入類(lèi)似，如果使用了具有條碼識(shí)別功能的 LIS系統(tǒng)，檢驗(yàn)項(xiàng)目也是自動(dòng)讀取。 試劑的保存 （ 1）試劑保存方法 生化試劑絕大部分需要 2～ 8℃ 冷藏，質(zhì)控品、校準(zhǔn)品需要在 20℃ 以下低溫冷凍，最好是 60℃ 左右。一般試劑說(shuō)明書(shū)對(duì)試劑保存有要求，一定要按照要求進(jìn)行保存。試劑若存放不當(dāng)，易變質(zhì)導(dǎo)致有效期縮短、線性范圍變窄等。 2s控制限。 13S： 1個(gè)控制測(cè)定值超過(guò) X177。 R4S： 在同一批內(nèi)最高控制測(cè)定值與最低控制測(cè)定值之間的差值超過(guò) 4s。 31S或 41S： 3個(gè)或 4個(gè)連續(xù)的控制測(cè)定值超過(guò) X+1s或 X1s。 7T： 7個(gè)連續(xù)的控制測(cè)定值呈現(xiàn)出向上或向下的趨勢(shì)。 、 Westgard多規(guī)則控制方法 Westgard等人推薦聯(lián)合應(yīng)用六個(gè)控制規(guī)則來(lái)提高誤差檢出概率，通常稱(chēng)為 Westgard規(guī)則，定義如下： 12S控制規(guī)則： 1個(gè)控制測(cè)定值超過(guò) X177。違背時(shí)要求其他的控制規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)判斷是否是失控。 3s控制限則判為失控。兩個(gè)測(cè)定值可以是同一質(zhì)控物，也可是兩個(gè)不同的質(zhì)控物。 41S控制規(guī)則： 4個(gè)連續(xù)的控制測(cè)定值超過(guò) X+1s或 X1s時(shí)，判為失控。 如果一個(gè)控制測(cè)定值不違背 12S時(shí)，則分析批數(shù)據(jù)在控；否則應(yīng)由 13S、 22S、 R4S、 41S、 10X規(guī)則進(jìn)一步檢驗(yàn)控制數(shù)據(jù)，若全部沒(méi)有違背，則該分析批數(shù)據(jù)在控，若違背其中任一規(guī)則，則判為失控。校準(zhǔn)品最好為人血清基質(zhì)，以減少基質(zhì)效應(yīng)造成的誤差。從血清物理性狀分有凍干控制血清、液體控制血清和冷凍混合血清等；從血清靶值已知否分有定值控制血清和非定值控制血清；從血清基質(zhì)來(lái)源分有人血清基質(zhì)控制血清、動(dòng)物血清基質(zhì)控制血清、人造基質(zhì)控制血清等。 ② 無(wú)傳染性： 無(wú)乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒或其它可能的傳染性。 ④ 瓶間變異小， 酶類(lèi)項(xiàng)目一般瓶間 CV%小于 2%，其它分析物 CV%小于 1%。 ⑦ 其它要求： pH應(yīng)為 （ 37℃ ）；凍干物水分含量小于 1%；滲透壓小于 350mosmol/kg；原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽就小于100umol/L；最長(zhǎng)復(fù)溶時(shí)間不大于 30min；細(xì)菌計(jì)數(shù)小于 100cfu/ml；氨含量小于 50umol/L；吸光度檢測(cè)達(dá)到： 340nm處小于 ,460nm處小于 ,550nm處小于 ,700nm處小于 。 ⑦ 新批號(hào)的控制物應(yīng)在舊批號(hào)控制物使用結(jié)束前，將新舊批號(hào)同時(shí)進(jìn)行測(cè)定，自行確定新控制物分析項(xiàng)目的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。設(shè)定控制圖的中心線和控制限就是通過(guò)實(shí)驗(yàn)確定質(zhì)控物所含項(xiàng)目的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，這是開(kāi)始室內(nèi)質(zhì)控首先要做的工作。 、確定質(zhì)控物分析批量 分析批量就是控制結(jié)果評(píng)價(jià)間的間隔 (一段時(shí)間或一批樣本的量 )。在一次質(zhì)控分析在控后的間隔內(nèi)，檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確度和精密度預(yù)期是穩(wěn)定的。 失控情況處理及原因分析 、失控情況處理 操作者在測(cè)定控制物時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)控制數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫(xiě)失控報(bào)告單，上交專(zhuān)業(yè)室主管，由主管決定是否發(fā)出與測(cè)定控制物相關(guān)的那批患者標(biāo)本的檢驗(yàn)報(bào)告。一旦失控，與測(cè)定控制物同批的患者標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性就值得懷疑，報(bào)告就可能作廢。對(duì)真失控情況，應(yīng)該在找到原因采用糾正措施以后，重測(cè)控制物，結(jié)果在控以后，再對(duì)相應(yīng)批患者標(biāo)本重新測(cè)定。 當(dāng)失控時(shí)，可以按以下步驟探尋原因： （ 1）立即重新測(cè)定同一控制物 主要用于查明失控是否由人為誤差或偶然誤差引起。如果重新測(cè)定結(jié)果仍被斷為失控，則可以進(jìn)行下一步操作。如果新開(kāi)控制物測(cè)定結(jié)果仍被判斷為失控，則進(jìn)行下一步操作。進(jìn)行反應(yīng)杯清洗、重測(cè)杯空白等儀器維護(hù)。 （ 4）檢查試劑 試劑可能過(guò)期，或因開(kāi)蓋時(shí)間長(zhǎng)而變質(zhì)，或其它原因引起的污染，或更換試劑時(shí)放錯(cuò)位置等，此時(shí)更換試劑后再測(cè)控制物，若結(jié)果仍被判斷為失控，則進(jìn)行下一步操作。 （ 6）請(qǐng)教相關(guān)專(zhuān)家 如果前面步驟都不能得到在控結(jié)果，則可能是儀器或試劑本身的原因，須與廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支持了。 、每月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理 每個(gè)月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有控制數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的內(nèi)容至少應(yīng)包括： ① 當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始控制數(shù)據(jù)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)； ② 當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目除外失控?cái)?shù)據(jù)后的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)； ③ 當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有在控?cái)?shù)據(jù)的累積均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。 、每月上報(bào)的控制數(shù)據(jù)圖表 每個(gè)月末，北朝鮮當(dāng)月的所有控制數(shù)據(jù)匯整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人： ① 當(dāng)月所有測(cè)定項(xiàng)目控制數(shù)據(jù)匯總表； ② 所有測(cè)定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)控制圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并對(duì)控制方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。 測(cè)量不確定度 凡是定量測(cè)量結(jié)果均具有一定的不確定度。合理是指在統(tǒng)計(jì)控制狀態(tài)下的測(cè)量，分散性是指測(cè)量結(jié)果的分散性，即為一個(gè)量值區(qū)間，可以是某一個(gè)概率包含可能得到的測(cè)量結(jié)果。 量值溯源 量值溯源是指通過(guò)一件具有規(guī)定不確定度的不間斷的比較鏈，使測(cè)量結(jié)果或測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與規(guī)定的 參