醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教材-全文預(yù)覽
【正文】 應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ? ：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。 ? （十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“ → ”轉(zhuǎn)接表示。 ? （十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 《 家庭關(guān)系代碼 》 國家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫： ， 2.子， ， 、孫女或外孫子、外孫女， ， ， 、弟、姐、妹， 8/。具體的項(xiàng)目是按順序來編的，“其他”是第九位。 ? （十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。 ? （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫 18位身份證號，即第二代身份證號。 ? 產(chǎn)科病房產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”； ? 新生兒作為患兒住院的應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 ? （六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。 ? （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照 WS2182023衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成。 ? （四）疾病編碼：指患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 ? （三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。 “藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。 增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 對住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。 將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 一、修改的項(xiàng)目： “醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 淮南新康醫(yī)院 內(nèi)分泌科 20231020 ? 國家衛(wèi)計(jì)委于 2023年 5月 31日下發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范： 住院病案首頁都有三大信息內(nèi)容：（ 1）病人基本情況；（ 2）住院醫(yī)療情況與住院診斷情況；（ 3）住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。 ? 全院所有醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員必須高度重視病案首頁的填寫。 調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ ICD10”修訂為“疾病編碼”。 對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項(xiàng)目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。 刪除了“ HBsAg”、“ HCVAb”、“ HIVAb”。 增加了“入院途徑”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。 增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。 ? （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。首頁項(xiàng)目原則上盡量填寫完整，不能有漏填，確無填寫內(nèi)容者以“ ”填寫， 但一定要正規(guī)，不能潦草。 ? 二、部分項(xiàng)目填寫說明 ? （一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。出生日為第 0天。 ? （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 ? 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員?！捌渌钡木幪?9，統(tǒng)一編碼的常識。 ? （十五）工作單位及地址：指
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