醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教材(文件)
【正文】 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。病歷上應(yīng)有病人和 /或其家屬確認(rèn)簽名。 ? （三十五）是否有出院 31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 ? 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。 ? （ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。 ? ：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 ? （ 1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。 ? （ 2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。 ? ：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。 ? ：包括中成藥和中草藥費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成 ? ： ? （ 1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。 ? （ 4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。 ? ： 其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。 ? 2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。 ? ：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。 ? （ 2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 ? （ 1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。 ? ：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 ? （ 3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、 CT、磁共振檢查、 B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。 ? （ 3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。 ? 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。請急診、神經(jīng)科醫(yī)師要注意計算顱腦損傷后患者昏迷時間。明確分期的手術(shù)，如白內(nèi)障左右眼分期做手術(shù)的。指患者在住院期間死亡。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。完成診療計劃，經(jīng)醫(yī)師同意出院。 ? “其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 ? （三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 ? （三十）手術(shù)級別：指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 ? ：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。 ? 。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ； ； ； ；； 。紅筆填寫，機打病歷要求加粗。 ? （二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 ? （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，應(yīng)詳細填寫。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48小時之內(nèi)發(fā)病的肺炎），因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 ? ：對應(yīng)本出院診斷在 入院時 臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相
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