重癥心衰的藥物治療-全文預(yù)覽
【正文】 多巴胺 20mg /810滴 /分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 使用袢利尿劑的注意事項(xiàng) 1. 電解質(zhì)平衡 預(yù)防和糾正低鉀血癥 預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥 2. 糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒 3. 糾正中 、 重度貧血 4. 糾正低蛋白血癥 5. 控制合并的感染 6. 注意避免過渡利尿 預(yù)防及糾正低鉀血癥 ? 利尿治療過程中血清鉀應(yīng) ，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死 ? 在重癥心力衰竭的治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥 ? 預(yù)防：使用利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀 ? 糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀 ? 及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì) 糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用 稀釋性低鈉血癥的定義 2022年中國心衰指南： 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鉀血癥，患者尿少而比重低。 稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因 ? 稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低 → 理念及抵抗 ? 不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低 糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改并病恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果 糾正稀釋性低鈉血癥的方法 1. 消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水 2. 靜脈補(bǔ)充高滲鹽 3% NaCl 50ml 每小時(shí) 10ml靜脈泵入 靜脈泵入高滲鹽的注意事項(xiàng) 1. 靜脈泵入高滲鹽的濃度、速度 2. 心功能狀態(tài)時(shí)靜脈泵入高滲鹽的速度的主要考慮因素：急性左心衰 重癥左心衰右心衰 3. 邊補(bǔ)邊利尿，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài) 4. 補(bǔ)至血鈉正常低限 5. 不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰 6. 控制液體入量 預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法 1. 對需使用口服袢利尿劑的心衰患者，不必強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，普食即可預(yù)防低鈉血癥 2. 對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥 3. 所有心衰患者要控制入量 糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效 ?改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭取到進(jìn)一步治療的機(jī)會，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后 ?在北京阜外心血管病醫(yī)院已成為常規(guī)治療方法 病例 1 ? 患者女性， 40歲，風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約 30。約 24小時(shí)后血清鈉 130mmol/dL，利尿劑利尿效應(yīng)明顯改善 提示 1 ? 糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變心衰病人必須低鹽飲食的觀念 ? 對使用口服袢利尿劑的病人而言，進(jìn)食普通飲食即可避免低鈉血癥 ? 對需使用靜脈利尿劑的病人，早餐進(jìn)食適量咸菜即可避免發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥 提示 2 ? 對已反生低鈉血癥的病人，消化道補(bǔ)鹽同時(shí)持續(xù)適量適度靜脈泵人高滲鹽可糾正低鈉血癥 ? 對低鈉血癥合并心衰性水腫的病人，邊糾正低鈉血癥，邊使用靜脈利尿劑即可改善利尿效應(yīng) 提示 3 ?糾正低鈉血癥至血清鈉濃度低限 ?治療過程中仍應(yīng)按傳統(tǒng)觀念控制液體入量 ?鈉水潴留體征消退則停用靜脈利尿劑，改為適量口服袢利尿劑及其他抗心衰藥物長期治療 使用袢利尿劑的其他注意事項(xiàng) —— 糾正代謝性酸中毒 糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒 ? 原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加 ? 代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿 ? 酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管 ? 及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng) ? 靜脈利尿劑效果差及糾酸后均因及時(shí)復(fù)查血?dú)? 使用袢利尿劑的其他注意事項(xiàng) —— 糾正中、重度貧血 ? 中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動力循環(huán)，腎血管收縮；同時(shí)血液膠體滲透壓降低 ? 糾正：輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素 ? 輸血過程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰 使用袢利尿劑的其他注意事項(xiàng) —— 糾正低蛋白血癥 ? 重癥患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長期進(jìn)食不好；心源性肝硬化 ? 低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差 ? 糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿 ? 靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給予利尿劑預(yù)防左心衰 使用袢利尿劑的其他注意事項(xiàng) —— 控制合并的急性感染 ? 多為呼吸道感染 ? 急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制： 1. 感染、發(fā)
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