重癥哮喘的現(xiàn)代診療-全文預覽
【正文】 氧血癥仍不能緩解； （ 2） 對血流動力學穩(wěn)定 ， 自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺的病人可加用適當?shù)?PEEP， 其目的是減輕呼吸肌的負荷 。 據(jù)認為 PEEP一方面可改變小氣道 “ 等壓點 ” 的位置 ， 對縮窄的支氣管起機械性擴張作用 ， 進而減低肺泡內(nèi)壓和過度充氣；另一方面可對抗 autoPEEP， 減輕吸氣肌負荷 ， 降低氣道阻力 ， 減少呼吸功 。 插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖 12mg， 或氯胺酮 50mg， 亦可用肌松劑琥珀膽堿 50100mg靜滴 。 參考指標： 不能講話 ， 兩肺聽診 “ 沉默胸 ” ， 奇脈 ，呼吸 40次／分伴大汗淋漓 ， 嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭 ， 曾因重癥哮喘行氣管插管機械通氣者 。 原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用 。 氫化可的松 （ 或氫化可的松琥珀酸鈉 ） 4001500mg/d靜脈應(yīng)用 ， 可先靜推200mg， 以后每小時 3－ 5mg/kg的速度靜脈維持；或4mg/kg靜推 ， 每 6小時一次 。 （ 注意事項 ） 茶堿類： 24小時內(nèi)未用過茶堿的病人應(yīng)先給予負荷劑量 ， 如用過氨茶堿直接給維持量 ， 即將 4－ 6mg/kg的氨茶堿稀釋至 40ml液體中緩慢靜注 ， 以后以每小時 。 （ 二 ） 解除支氣管痙攣 β2受體激動劑：為第一線用藥 。 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時 ， 當 PH （ 5％ 碳酸氫鈉 ） ，補達 PH ， 若有混合性酸中毒存在時PH ， 且補達 PH 。 每日輸液量 2500－ 4000ml， 每日尿量達 1000ml以上 。 七 、 重癥哮喘的治療 （ 一 ） 一般治療 氧療：立即給予鼻導管 （ 或鼻塞 ） 給氧 ， 氧濃度為 35％ － 50％ （ 流量 3－ 6L／ min） ， 使 PaO2＞8Kpa為宜 。 當需要機械通氣時 ， 所需時間較短 ， 通常在 12－ 24小時內(nèi)可恢復正常并可拔管 。在發(fā)作之前 ， 哮喘癥狀似乎輕微和控制良好 ， 但氣道反應(yīng)性通常是增高的 。 此類病人對β2受體激動劑治療的反應(yīng)有限 ， 需要靜脈注射大劑量的激素治療 ， 對治療的反應(yīng)也往往比較緩慢 ， 如進行機械通氣需要數(shù)天或更長時間 。 表 1 哮喘急性發(fā)作時動脈血氣分期 分期 PH PaCO2 PaO2 PEFR或 FEV1(占預計值 %) Ⅰ 期 正常 正常 正常 70％ ~100％ Ⅱ 期 ↑ ↓ ↓ 50 ％ ~70％ Ⅲ 期 正常 正常 ↓ 25 ％ ~50％ Ⅳ 期 ↓ ↑ ↓ ↓ ＜ 25 ％ ~50％ 六 、 重癥哮喘的類型 重癥哮喘的臨床特征和病情惡化的進展速度在病人與病人之間有相當大的差別 。 肺功能： PEFR晝夜變異率 ≥30％ 時說明氣道反應(yīng)性明顯增高 。 胸腹矛盾運動：一旦出現(xiàn) ， 提示病情已十分嚴重 。 （ 二 ） 反映病情危重的幾項指標 神志：多有焦慮不安 、 煩躁甚至恐懼 ， 當有二氧化碳潴留時有意識模糊 ， 嗜睡 ， 嚴重者昏迷 。吸氣期回心血量增加，右心室充盈，室間隔左移，左心室充盈不完全，使吸氣期心排出量下降，出現(xiàn)奇脈。粘液栓塞氣道，肺小葉不張，彌散面積減少。 主要通過神經(jīng)機制 ， 神經(jīng)敏感性增高的嚴重氣道高反應(yīng)性所引起的支氣管嚴重痙攣 、 水腫 ， 導致氣道突然閉塞 、 窒息 。 （ 十 ） 對病情缺少適當?shù)脑u估與監(jiān)護 治療不及時或不夠合理 ， 致病情加重 ， 治療難度加大 。 （ 六 ） 突然停用糖皮質(zhì)激素 主要是激素依賴型哮喘 。 （ 三 ） 支氣管痰栓形成 ， 阻塞氣道 患者出汗淋漓 、 張口呼吸 、 食欲差 、 攝入水分不足 、 應(yīng)用利尿劑等原因使體內(nèi)水分大量丟失 ， 組織脫水 、 痰液變稠 ， 痰栓形成 ， 阻塞大小氣道或并發(fā)肺不張 。 文獻中有多種術(shù)語描述各種類型和表現(xiàn)的重癥哮喘；如哮喘持續(xù)狀態(tài)（ Status asthmaticus） ， 潛在致死性哮喘 （ Potentially fatal asthma） ， 難治性急性重癥哮喘 （ Severe acute intractable asthma） ， 突發(fā)致死性哮喘 （ Suddenonset fatal asthma） ， 突發(fā)窒息性哮喘 （ S
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