【正文】 低其它損害危險(xiǎn)，延緩左室重構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)程而起到預(yù)防心力衰竭的作用。（證據(jù)： C） Ⅲ 類 1．對射血分?jǐn)?shù)降低的竇性心律病人使用地高辛治療。（證據(jù)：B） Ⅱ a類 1． ACEIs或 ARBs對高血壓和左室肥厚病人有益。（證據(jù)： A） 5．心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低，而不能耐受 ACEI的病人，應(yīng)當(dāng)使用 ARB。 . 有心臟結(jié)構(gòu)異常或重塑但尚心力衰竭癥狀的患者（階段 B） Ⅰ 類 1．所有階段 A的 Ⅰ類建議均適用于本階段病人。目前費(fèi) 效比較好且能在大范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)這些病人的群體篩查指標(biāo)較少，其中 BNP是一個(gè)有前途的指標(biāo) [92]。先前使用的減肥藥的一種常用成 分麻黃類物質(zhì)也可能導(dǎo)致心衰 [91]。有一些腫瘤的治療方法對心臟有害，可導(dǎo)致心力衰竭， 即使病人沒有其它心血管危險(xiǎn)因素。根據(jù)現(xiàn)有資料，委員會(huì)決定將 ACEI 在階段 A 病人的推薦級(jí)別從 2020年指南的 Ⅰ 類轉(zhuǎn)變?yōu)楸敬沃改系?Ⅱ a 類。在一項(xiàng)大型研究中，長期使用 ACEI 治療可以降低具有血管疾病而沒有心衰或 LVEF 降低證據(jù)病人的一級(jí)終點(diǎn)心血管死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率。代謝綜合征的主要不良后果是心血管疾病，可能增加新發(fā)心衰的發(fā)病率［ 82］ 。長期使用雷米普利治療可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭［ 66］ 。糖尿病病人發(fā)生心衰預(yù)示預(yù)后不良?？垢哐獕褐委煶３Ｊ菙?shù)種藥物合用，雖然預(yù)防心衰是這些指南的重點(diǎn)，但全面預(yù)防 心血管疾病也是這些指南的目標(biāo) ［ 70］ 。以利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療已被證明可在 廣泛的目標(biāo)人群中預(yù)防心衰的發(fā)生 [64]， ACEI 和 β 受體阻滯劑同樣有效，而鈣信道拮抗劑和 α 受體阻滯劑效果較差 ［ 65］ 。先前患心肌梗死的患者將從降壓治療中獲得更大的益處，心衰的發(fā)生率下降 81％ ［ 56］ 。因?yàn)樵诿绹s四分之一的人患高血壓，超過 75％的人一生中有發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn) ［ 59］ ，因此控制血壓是預(yù)防心衰的重要措施。許多增加結(jié)構(gòu)性心臟病危險(xiǎn)的情況或表現(xiàn)，在病人出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常證據(jù)前是可以 被發(fā)現(xiàn)的。（證據(jù)： C） Ⅱ a 類 1. 有動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險(xiǎn)因素的病人使用ACEI。（證據(jù)： B） 6．根據(jù)指南治療甲狀腺疾病。（證據(jù)： A） 2．有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)目前的指南控制脂質(zhì)異常。 由于過去 10 年心力衰竭的治療有了很大的進(jìn)展，過去的預(yù)后模型需要重新驗(yàn)證 [51]，還需發(fā)展新的模型。 LVEF 降低、 NYHA 狀態(tài)惡化、低鈉血癥的程度、最大氧耗量的降低、血球壓積降低、 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 QRS 增寬、慢性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過速、腎功能不全、對常規(guī)治療不耐受和頑固性液體負(fù)荷過重是公認(rèn)的預(yù)后主要因子，盡管聯(lián)合這些因子的模型尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐 [49,50]。心排出量還可通過無創(chuàng)方法測定。選擇應(yīng)用治療心力衰竭的藥物，多數(shù)是根據(jù)其改善癥狀或存活的能力，而不是根據(jù)其對血流動(dòng)力學(xué)的影響。 當(dāng)患者臨床狀態(tài)有明顯變化時(shí)，重復(fù)性 EF 評(píng)估是有用的，盡管大多數(shù)患者的治療方案不會(huì) 因?yàn)?EF 的改善或惡化而改變，但這對患者的未來關(guān)注是很重要的。正在進(jìn)行的研究將有助于確定 BNP 的系列測定對于心力衰竭診斷與治療的作用。發(fā)生低鈉血癥或貧血是疾病進(jìn)展的征象，與預(yù)后不良相關(guān)。提示心排血量嚴(yán)重減少的線索包括脈壓差變小、四肢冰冷、神志改變、陳 施呼吸、靜息時(shí)心動(dòng)過速、血尿素氮與血肌酐不成比例。應(yīng)用碘 131 標(biāo)記白蛋白的研究顯示這種方法識(shí)別可識(shí)別出 50%臨床方法未能識(shí)別的血管內(nèi)容量負(fù)荷過重的患者[45]。對多數(shù)周圍性水腫的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮有容量負(fù)荷過重，但是非心源性水腫的可能性可限制該體征在某些患者的應(yīng)用。體格檢查是評(píng)估心力衰竭患者液體潴留及其嚴(yán)重程度的第一 步。測量患 者 6 分鐘能夠步行的距離，對于預(yù)后具有意義，但是行走距離的一系列變化與臨床狀況并不呈平行關(guān)系。這些詢問最好應(yīng)當(dāng)與直接觀察患者在門診散步或上樓時(shí)的狀況結(jié)合起來。這種對患者臨床狀況的進(jìn)一步評(píng)估，對于選擇適當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)測療效非常重要。 但是心內(nèi)膜活檢不作為常規(guī)心肌病的評(píng)估。在根據(jù)表現(xiàn)懷疑有血色素沉著癥、心內(nèi)膜纖維彈性組織 增生癥和 Loefflers 綜合征的患者，活檢得到的組織可用來診斷。大多數(shù)缺血性心肌病的患者活檢無特異性改變（包括肥大、細(xì)胞喪失和纖維化），并且哪種活 檢表現(xiàn)（即使是陽性）會(huì)影響治療也尚不清楚 [35]。過去已經(jīng)排除冠狀動(dòng)脈疾病是左室功能不全的原因的患者，一般沒有指征再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)的缺血評(píng) 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 18 頁 共 83 頁 價(jià)，除非有提示發(fā)展為缺血性疾病的臨床變化。醫(yī)師們?nèi)绾卧u(píng)估沒有胸痛和冠狀動(dòng)脈疾病史的 LV 功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者呢？在年輕患者中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈先天變異是合理的。因此還需要其它的研究來確定是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)評(píng)估心肌缺血或存活心肌，以確定冠狀動(dòng)脈疾病對心力衰竭和 LVEF 減低患者的影響 (見 ACC/AHA/ASE 2020 超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南 [31]與 ACC/AHA/ASNC 心臟核素成像臨床應(yīng)用指南 [32])。對于有心絞痛的心室功能受損的患者，臨床醫(yī)生可直接選用冠狀動(dòng)脈造影 [29]。因此有這種綜合征的特定患者，實(shí)施是否存在冠心病、其解剖特點(diǎn)及功能意義的評(píng)估是有益的。女性及 60 歲以上的非心力衰竭人群 BNP 水平升高，因此在這部分人群中，在應(yīng)用BNP 水平區(qū)分心性或非心性呼吸困難時(shí)應(yīng)慎重。它們對許多生物因素都很敏感，如年齡、性別、體重和腎功能 [19]。在新近發(fā)生的心力衰竭患者（尤其是那些近期患病毒綜合征的患者），可偶爾測量其微生物抗體的滴度，但是這種檢驗(yàn)方法的陽性率低，并且起陽性結(jié)果對治療的意義尚不清楚。由于甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺低下均是心力衰竭首要或參與原因，因此應(yīng)做甲狀腺功能檢查（尤其 是促甲狀腺素）。新近研究提示，多達(dá) 30%的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病可以是家族性的，并且心臟蛋白基因編碼的多態(tài)現(xiàn)象可提供重要的預(yù)后信息 [17]。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問患者有關(guān)使用違禁藥物、目前與過去的酒精攝入量、提示睡眠呼吸障礙 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁 共 83 頁 的癥狀和接觸性傳播疾病的情況 。因此，醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)將其重點(diǎn)放在可能提高療效的診斷上。然 而，由于它們的敏感性和特異性低，無論是胸部平片還是心電圖，都不能成為確定引起心力衰竭的某一特異性心臟疾病的基本檢查手段。磁共振成像或計(jì)算機(jī)體層攝影，有助于評(píng)估心腔大小、心室質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)右室發(fā)育不良，或識(shí)別心包疾病，還可估測心臟功能與室壁運(yùn)動(dòng)（ 14）。 正確理解超聲心動(dòng)圖是非常重要的，因?yàn)榇嬖谝环N以上的導(dǎo)致心力衰竭的心臟異常是很常見的。 由超聲心動(dòng)圖得到的非侵入性的血流動(dòng)力學(xué)資料可為 EF 代償或減低患者提供重要的補(bǔ) 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁 共 83 頁 充信息，結(jié)合二尖瓣的流入模式、肺靜脈的流入模式與二尖瓣 前葉的運(yùn)動(dòng)速度可提供左室灌注和左房壓方面的資料。 評(píng)估心力衰竭患者最有用的單個(gè)診斷手段是二維超聲心動(dòng)圖檢查加上 Doppler 血流檢查。 （ 3）無癥狀或另一種心臟疾病或非心臟疾病癥狀 在評(píng)估心力衰竭以外的疾病時(shí)（例如，異常心音、心電圖或胸部 X 線片異常、高血壓或低血壓、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常或肺或循環(huán)血栓栓塞事件），發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴(kuò)大或心力衰竭的證據(jù)。因此，在因呼吸困難或疲乏而運(yùn)動(dòng)耐量受限的患者，醫(yī)師必須確定其主要原因是心力衰竭還是別的異常所致。 Ⅱ a 類 重復(fù)測定 EF 和結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重性可為臨床狀態(tài)改善或從臨床事件恢復(fù)或正在接受可能對心功能有顯著影響的治療的患者提供有用的信息（證據(jù)： C）。 3．常規(guī)測量神經(jīng)激素水平（去甲腎上腺素或內(nèi)皮素）（證據(jù)： C）。 Ⅱ b 類 1．心力衰竭和左室功能不全的患者做無創(chuàng)影像檢查確定冠狀動(dòng)脈疾病的可能性（證據(jù)： C）。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁 共 83 頁 6．對特定的患者篩查血色素沉著癥、睡眠呼吸障礙或 HIV（證據(jù)： C）。 2．在已知或懷疑冠狀動(dòng)脈疾病并且無血運(yùn)重建治療禁忌癥的的患者，雖然沒有心絞痛，可考慮做冠狀動(dòng)脈造影心導(dǎo)管檢查（證據(jù)： C）。 7．患者初診時(shí)應(yīng)行二維及 Doppler 超聲心動(dòng)圖檢查來估測 LVEF、左室大小、室壁厚度與瓣膜功能。 3．初診時(shí)應(yīng)評(píng)估患者完成日常生活中的能力和期望達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力（證據(jù)： C）。這種分期系統(tǒng)認(rèn)為，心力衰竭象冠狀動(dòng)脈疾病一樣，有明確的危險(xiǎn)因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；心力衰竭的進(jìn)展包括無癥狀期和有癥狀期；針對每一期的特殊治療可降低心力衰竭的發(fā)生率 和死亡率。心力衰竭患者循環(huán)中或組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素 和各種細(xì)胞素的水平升高，上述單獨(dú)或共同的作用對心臟的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不良影響。冠心病、糖尿病、高血壓或新發(fā)房顫可能導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展。心腔的這種大小與形態(tài)的變化不僅增加衰竭心臟室壁的血流動(dòng)力學(xué)張力與降低其機(jī)械性功能，而且還加重了二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。這些心臟以外因素的存在，可以解釋為什幺在慢性心力衰竭患者藥物治療后產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善的同時(shí)，并未立即或一定反應(yīng)為臨床 狀態(tài)的改善。LVEF 非常低的患者可能沒有癥狀，而 LVEF 代償?shù)幕颊呖捎袊?yán)重的癥狀。相反，即使在藥物沒有變化的情況下，癥狀的嚴(yán)重程度可呈現(xiàn)波動(dòng)，而且在心室功能參數(shù)沒有明顯改變時(shí)，藥物和膳食的變化可以明顯改善病情的惡化或功能狀態(tài)。沒有能夠做出心力衰竭診斷的單一檢查，因?yàn)樗且粋€(gè)需要根據(jù)仔細(xì)詢問病史和體格檢查才能做出的一個(gè)綜合的臨床診斷。約 30%的擴(kuò)張型心肌病患者是有遺傳背景的 [11]。心力衰竭有一個(gè)很寬的左心室功能異常譜：從心腔大小正常和左室射血 分?jǐn)?shù)（ LVEF）代償?shù)叫那粐?yán)重?cái)U(kuò)張和 /或射血分?jǐn)?shù)顯著下降。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴 留導(dǎo)致的肺淤血與肢體水腫。本指南并未從社會(huì)學(xué)觀點(diǎn)上分析費(fèi)效學(xué)，也不能幫助建立合理利用醫(yī) 療資源的政策，事實(shí)上本指南并未考慮資源不足的問題，沒有給政策制定者提供資源分配的信息。本指南沒有涉及急性心力衰竭，后者需要制定專門的指南，并且在ACC/AHA 急性 ST 段抬高心肌梗死指南 [8]及 ACC/AHA 不穩(wěn)定心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死指南 2020[9]中有部分論述。 證據(jù)等級(jí)： A級(jí)：資料來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析； B級(jí)：資料來自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究； C級(jí)：專家共識(shí)的意見和／或小規(guī)模的研究。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實(shí)用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點(diǎn)有分歧。例如，一個(gè)有臨床癥狀的心力衰竭患者（階段 C）隨著治療或疾病的進(jìn)展可以有不同的癥狀分級(jí)（ NYHA），但他永遠(yuǎn)也不會(huì)回到階段 B（從未發(fā)生心力衰竭），階段 C 所推薦的治療他全部適用，盡管他的 NYHA 分級(jí)是Ⅰ級(jí)。該分級(jí)方法是紐約心臟病協(xié)會(huì)（ NYHA）心功能分級(jí)方法的補(bǔ)充而不是替代， NYHA 分級(jí)是對該分級(jí)中的階段 C 與 D 的患者癥狀嚴(yán)重性的分級(jí)。 在 ACC 與 AHA 的網(wǎng)站上，有 2 個(gè)版本的指南全文，其中 1 個(gè)版本將建議中的變化作為重點(diǎn)，即只將 2020 年版與 2020 年版中建議的不同點(diǎn)羅列出來，而省去了那些支持改變的證據(jù)與圖表。由于這些原因，兩個(gè)組織認(rèn)為應(yīng)該重新評(píng)價(jià)并修訂指南，對于心力衰竭治療最佳選擇的認(rèn)識(shí)尚不完善，有待于不斷補(bǔ)充與修訂。心力衰竭已成為最常見的醫(yī)療衛(wèi)生診斷相關(guān)人群（ dignosisrelated group），用于心力衰竭 診斷與治療的醫(yī)療支出高于其它疾病 [6]。 1990 年至 1999年，以心力衰竭作為首要診斷的年住院次數(shù)由 81 萬增加到 100 萬，作為首要診斷 或次要診斷的由 240 萬增加到 360 萬 [3]， 2020 年，死于心力衰竭的患者約有 萬。本指南的摘要將同時(shí)發(fā)表在 2020 年 9 月 20 日的美國心臟病學(xué)會(huì)雜志（ JACC）與循環(huán)雜志（ Circulation）上。 臨床指南制定的目的是指導(dǎo)幫助臨床醫(yī)生對于特定疾病與臨床狀態(tài)的診斷、治 療或預(yù)防?；颊叩奶厥馇闆r、伴隨疾病和患者對某些觀念的喜好可能對檢查和治療的選擇、隨訪的頻率及效費(fèi)比產(chǎn)生影響。 美國心臟病學(xué)會(huì)（ ACC）和美國心臟學(xué)會(huì)（ AHA）從 1980 年開始聯(lián)合制定心血管領(lǐng)域的指南，具體工作由 ACC/AHA 臨床指南專家委員會(huì)實(shí)施，其作用是建立并修改心血管領(lǐng)域重要的疾病與措施的實(shí)施指南。嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)地分析正性或負(fù)性的相關(guān)資料有助于制定指南，從而提高治療的有效性，改善患者的預(yù)后，并通過最有效的治療而降低醫(yī)療費(fèi)用。撰寫組重點(diǎn)負(fù)責(zé)完成正式的文獻(xiàn)綜述，權(quán)衡支持與反對某項(xiàng)治 療或措施的證據(jù)和綜合已有資料估測預(yù)后。這些觀點(diǎn)經(jīng)過高級(jí)專家委員會(huì)評(píng)審，并在每次會(huì)議中口頭告知所有編寫人員，如有變化，編寫組會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行制定。 ACC/AHA 指南工作組在指南發(fā)行后每年回顧一次，直至重新制定、修改或撤出。美國的心力衰竭患者約有 500 萬，每年新增55 萬 [1]，并可造成每年 12001