【正文】 力衰竭的癥狀是由心室功能或血流動力學異常的診斷所致 [20]。 BNP 水平在 EF 代償的患者比 EF 減低的患者水平低，在肥胖人中水平低 [23,24]。 BNP 水平的升高只是在診斷不明時給可疑心力衰竭的診斷或考慮心力衰竭的診斷提供砝碼，但并不能單單應用 BNP 來確定或排除心力衰竭的診斷 [22,25]。近來的隊列研究提示很多心力衰竭和 EF 代償的患者并無MI 病史，而冠狀動脈疾病的發(fā)現是通過造影或尸檢 [26,28]。 有心絞痛的冠心病患者 研究表明外科搭橋手術可改善 EF 輕度減低和心絞痛患者的癥狀和存活率，但是有心力衰竭癥狀或 EF 明顯降低的患者在這些研究中是被排除的 [21]。由于血運重建建議用于有明顯胸痛的患者，而不管其缺血的程度或有無存活心肌，因此在這類患者中行無創(chuàng)性心臟檢查的價值很小。 沒有心絞痛的冠心病患者 對照臨床研究并未顯示冠脈重建治療對沒有心絞痛的心力衰竭患者的臨床預后的改善。觀察研究顯示，血運重建治療對有些受損但仍為存 活心肌的患者左室功能有益，但由于影像學檢查結果異常在心力衰竭患者中的敏感性與特異性尚未確立，因此如何確定這部分患者尚不清楚 [30]。 尚未評估冠心病可能性的患者 多達 1/3 的非缺血性心肌病患者主訴有胸痛，可酷似心絞痛或非典型胸痛。盡管許多醫(yī)生主張在冠狀動脈造影前先行無創(chuàng)性檢查，但是由于在非缺血性心肌病的患者核素成像不均勻與室壁運動異常是很常見的，因此，多數情況下，臨床醫(yī)生會對有胸痛的心力衰竭患者直接選擇冠脈造影檢查。在老年患者努力去發(fā)現冠狀動脈疾病是不值得的，因為對于沒有心絞痛的患者，血運重建并不能 改善其預后 [29]。只有冠脈造影能夠可靠地證實或排除冠狀動脈阻塞，因為無創(chuàng)性顯像檢查提示冠狀動脈疾病的灌注缺損和節(jié)段性室壁運動異常，常見于非缺血性心肌病患者。 . 心肌病可能性的評價 半數的心力衰竭和低 EF 患者冠脈造影 檢查正?；蚪咏?，其中多數是由于心肌病的進展而導致心肌異常 [33]。 盡管上述許多情況可由心肌活檢確定，但對所有原因不明的心肌病患者均行心內膜活檢的意義尚不明確 [34]。例如，活檢可在有些急性或慢性心力衰竭的患者發(fā)現病毒性心肌炎的炎性細胞浸潤，但許多活檢證實心肌炎的患者僅用支持治療就可改善病情，而無需特殊的抗病毒或抗炎癥治療，這些患者的預后還不受免疫抑制的影響 [36]。 心肌活檢可能對那些已經有其它支持資料懷疑有相關疾病的患者有益?；顧z組織還可以應用于確定在連續(xù)應用蒽環(huán)類抗生素的癌癥患者應用該類藥物的危險性，尤其是與心功能的影像學結合應用時 [37,38]。最后，活檢可用于發(fā)現巨細胞心肌炎，這種患者進展迅速，很快發(fā)生死亡，并且對治療反應差，因此需要考慮機械循環(huán)支持或即刻心臟移植 [39]。盡管有經驗的中心嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%，心肌活檢僅能用于有充分的理由確信結果對之后的 治療可能產生有意義的影響時才應用。這種臨床評估應當發(fā)現癥狀和其功能結果，并且只要可能，應當評估疾病進展和死亡的短期與長期危險性。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 19 頁 共 83 頁 . 功能評價 初診和隨診期間，醫(yī)師們應當詢問日?；顒又邪l(fā)生的并且可以損害患者功能狀態(tài)的癥狀類型、嚴重程度和持續(xù)時間。對于運動輕度受限的患者，應當詢問有關連續(xù)穿衣服、淋浴或盆浴、爬樓梯或完成日常家務勞動的能力，因為完成某一特殊運動能力的變化，一般與臨床狀態(tài)或過程發(fā)生明顯變化有關。 有許多不同的方法已經應用于對心力衰竭功能受限程度的分級。這些限度可以通過正規(guī)的運動耐量試驗予以克服。極限量運動試驗以及測量耗氧峰值，已經應用于可能做心臟移植的患者，它可以確定致殘程度，并且?guī)椭朴嗊\動處方，但是尚未確立它在心力衰竭患者一般處理中的價值。這種評估在確定需要利尿治療和發(fā)現鈉過?；蛉笔В上拗朴糜谥委熜牧λソ咚幬锏挠行院徒档推淠褪苄裕┢鹬匾饔谩Ｃ恳淮尉驮\時，醫(yī)師應當記錄患者的體重、坐位與立位血壓、頸靜脈充盈的程度及其對腹部壓力的反應、臟器充血及其嚴重程度（肺部羅音和肝腫大）、腿、腹部、骶前或陰囊等周圍性水腫的程度和腹水情況。許多左心壓力慢性升高的患者臥位或有腹部壓力（肝頸回流征）時可出現右心壓力升高 [44]。相反，多數慢性心力衰竭患者并沒有肺部羅音，即使在左心充盈壓明顯升高的終末 期疾病患者。事實上，許多慢性心力衰竭的患者在沒有外周水腫與羅音時就有血管內容量負荷過重。評價液體狀態(tài)短期變化的最好方法是測量體重的變化，但長期隨訪體重就不再那幺可靠了，因為許多患者會有非液體體重的增加或一些患者隨著疾病的進展，喪失骨骼肌質量和身體的脂肪（心性惡液質）。灌注不良的臨床體征在心排血量嚴重和 /或突然降低時最為明顯。對于心力衰竭的腎功能不全尚缺乏認識，可能是心臟與腎臟相互作用介導的結果，而并非完全與心功能降低有關 [19]。腎功能惡化可能需要調整利尿劑、 RAAS 拮抗劑、地高辛或非心臟藥物的劑量。 血 BNP 水平與用 NYHA 評價的心力衰竭的臨床程度平行，住院患者的 BNP 水平高，并且隨著強化的治療會降低（見 BNP） [20]。應用測量 BNP 水平來指導藥物的滴定并不 能比達到臨床研究證實的延長生命的藥物靶劑量更能改善患者的預后 [44]。 在治療慢性心力衰竭中，不主張做系列胸部 X 線檢查。同樣，胸片評估肺血管充盈變化的敏感性太低，僅能發(fā)現較顯著的液體變化 [47]。 EF 改善提示患者從先前的狀態(tài)恢復（如病毒性心肌炎或甲狀腺功能減低），或是慢性心力衰竭患者的治療后；EF 的惡化可反映疾病的逐漸進展或新發(fā)事件，如再發(fā)心肌梗死。 在處理心力衰竭中，定期有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學測量的價值尚不清楚。選擇這些藥物的初始劑量和靶劑量，是根據對照研究的結果，而不是根據它們帶來的心排血 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 21 頁 共 83 頁 量或肺楔壓的變化。通過一根肺動脈導管測量心排血量和肺楔壓來確定肺血管阻力，也已經應用于頑固性心力衰竭患者，確定是否適合心臟移植。 . 預后評估 盡管醫(yī)師們和患者們都對確定某一具體心力衰竭患者的預后感興趣，但是只能在人群而不是在個體患者中可靠地確定存活。 臨床變量的多變量分析有 助于確定影響存活的重要的預測因子，并已經建立實用的預后模型 [48]。盡管神經體液因素的循環(huán)水平升高也與高死亡率相關，但是不主張常規(guī)測定去甲腎上腺素或內皮素，因為這些檢查不易實施，并對臨床治療幫助不大。盡管如此， BNP 的測量對于臨床評估的輔助價值尚未確定。多數高?；颊叩念A后有改善，這使得選擇心臟移植患者的過程發(fā)生改變[51]。 4．治療 . 有發(fā)展為心力衰竭高度危險的患者（階段 A） 建議 Ⅰ類 1．有發(fā)展為心力衰竭高度危險的患者，應根據目前的指南控制收縮壓與舒張壓。（證據： A） 3．糖尿病患者（有發(fā)展為心力衰竭的高度危險）應根據目前的指南控制血糖。（證據： C） 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 22 頁 共 83 頁 5．控制室上性心動過速病人心室率或恢復竇性心律。（證據： C） 7．定期評價心力衰竭的癥狀和體征。（證據： C） 9．對有很強心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療的病人采用無創(chuàng)檢查評價左室功能（如LVEF）。（證據： A） 2. 有動脈粥樣硬化性血管病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險因素的病人使用ARBs。（證據： C） 不同階段心衰的藥物治療見表 3。由于早期干預這些危險因素可以降低心力衰竭的危險，對這些病人的適當治療可以及早減輕心力衰竭給社會和個人帶來的危害。數個大型的對照研究一致表明：理想的血壓控制可使新發(fā)心衰的危險下降約 50％ ［ 58］ 。左室肥厚或心肌梗死（如階段 B）等高血壓病人繼發(fā)的心臟結構異常預示著更多的心血管不良結果。在弗明翰心臟研究中，高血壓占男性心衰原因的 39％，在女性中占 59％［ 53］ 。 對高血壓患者應按照已公布的指南，包括最近發(fā)布的 JNC 關于高血壓的預防、檢測、評估和治療報告進行降壓治療 ［ 61］ 。降壓方案的制定應以最佳控制血壓為基本目標，選擇藥物時亦應考慮伴隨疾?。ㄈ绻谛牟　⑻悄虿』蚰I臟疾?。Ｈ欢?， ACEI 和 β 受體阻滯劑單獨應用在降低所有心血管事件方面并不優(yōu)于其它類的降壓藥物。同樣，與安慰劑相比，血管緊張素 II 受體阻滯劑氯沙坦和厄貝沙坦可顯著降低 2 型糖尿病和腎病患者的心衰發(fā)生率 ［ 68,69］ 。 . 治療糖尿病 肥胖和胰島素抵抗是心力衰竭的重要危險因素 ［ 71,72］ 。在一個對 50歲以上患 2型糖尿病且尿蛋白大于 20毫克 /升的病人的研究中，研究期間 4％病人發(fā)生心力衰竭， 36％的心力衰竭病人死亡 ［ 76］ 。糖尿病對心衰危險性的影響存在性別差異，僅對男性心衰的危險性輕度增加，但對女性的相對危險性增加超過 3倍 ［ 53］ 。另外， ACEIs或 ARBs可以預防糖尿病病人終末器官疾病發(fā)展并預防臨床事件的發(fā)生，即使不伴有高血壓 ［ 66,77］ ，長期應用幾種 ACEIs或 ARBs治療也可以降低糖尿病腎病的發(fā)生 ［ 78,79］ 。除了對腎臟的有益作用外，對糖尿病合并高血壓或左室肥大病人使用 ARBs治療尚可 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 26 頁 共 83 頁 減少因心力衰竭的住院次數 ［ 68,69,80］ 。估計在美國大于 20歲的人群中代謝綜合征的發(fā)生率超過 20％，而在大于 40歲的人群中發(fā)生率超過 40％ ［ 81］ 。當高血壓、糖尿病和脂質代謝異常單獨發(fā)生時給予適當治療可顯著降低心衰的發(fā)生率。 . 治療動脈粥樣硬化性疾病 已知存在動 脈粥樣硬化疾病的病人（如冠狀動脈、腦和周圍血管動脈粥樣硬化）較易發(fā)展為心力衰竭，醫(yī)生應按照治療指南控制這些病人的心血管病危險因素 ［ 70］ 。雖然對心衰有所改善，但一級終點或二級終點未包括新發(fā)心衰的發(fā)生率 ［ 66］ 。最近進行 的一個大型 ACEI 與安慰劑對照試驗，雖然事后（ post hoc）分析顯示 ACEI 可降低心衰的住院率，但對一級復合終點沒有影響 ［ 83a］ 。高脂血癥的治療（根據已發(fā)表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭發(fā)生率 ［ 83,84,84a,84b］ 。雖然流行病學研 究沒有發(fā)現飲酒量與繼發(fā)心力衰竭有關，寫作委員會強烈建議具有酗酒史或目前經常酗酒而無其它明顯原因的新發(fā)心衰患者節(jié)制飲酒，許多心力衰竭治療計劃均限制左室功能異常病人的含酒精飲料攝入量 [85,86]。這些治療包括縱隔離子放療 [87]和化療藥物如蒽環(huán)類抗生素、免疫治療藥物曲妥單抗和大劑量的環(huán)磷酰胺 [8890]。心力衰竭可能在使用蒽環(huán)類抗生素和縱隔放療后數年發(fā)生。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 27 頁 共 83 頁 . 其它措施 沒有直接證據表明控制飲食中鈉含量或有規(guī)律的運動可以防止心力衰竭，然而，有高血壓或其它血管疾病的病人，這些努力有益于健康，可以提高一般健康狀態(tài)。 . 結構異常的早期識別 無癥狀心室擴張和 LVEF下降的病人發(fā)病率和死亡率明顯升高，按照費 效比原則，發(fā)現這些病人并降低他們的危險性是最佳選擇。研究顯示，在大于 60歲的人群中用BNP篩查無癥狀病人可以改善臨床預后 [93]。不建議對其它病人定期進行左室功能檢查。 2．近期或曾經發(fā)生心肌梗死的病人無論射血分數如何，均應使用β 受體阻滯劑和 ACEI。 (證據： C) 4．射血分數降低的病人，無論是否發(fā)生過心肌梗死，應當使用 ACEI。（證據： B） 6．急性心肌梗死后的病人，應根據目前指南進行治療。（證據： A） 8．有血流動力學意義的瓣膜狹窄或反流的病人，應根據指南進行瓣膜修補或置換。（證據： B） 2．射血分數降低而不能耐受 ACEI的病人，使用 ARBs有益。（證據： B） Ⅱ b類 對 LVEF≤ 30％，經最佳治療后心功能 NYHAⅠ 級，有希望維持較好生存狀態(tài)超過一年的非缺血性心肌病病人植入 ICD。（證據： C） 2． 應用營養(yǎng)品治療結構性心臟病或預防心力衰竭癥狀的發(fā)展。（證據： C） 病人無心衰癥狀而有心肌梗死或左室重構證據，發(fā)生心衰的危險顯著增加 [96,97]。這些措施包括那些對階段 A病人的 Ⅰ 類建議。對心肌梗死后射血分數降低，已使用 ACEI和 β 受體 阻滯劑 治療的病人，醛固酮受體拮抗劑依普利酮可以降低死亡率 [98,99]。 . 心血管事件的預防 . 急性心肌梗死的患者 剛發(fā)生急性心肌梗死的病人，輸注溶栓藥物或行冠狀動脈介入治療可以降低發(fā)生心力衰竭的危險 [101]。急性心肌梗死的病人聯合應用 β 受體阻滯劑和 ACEI或 ARB也可受益，如果在缺血事件發(fā)生后數天開始治療，可以降低再梗死或死亡的發(fā)生率，特別是在伴有心力衰竭 的病人 [104110]。心肌梗死病人的治療建議見 ACC/AHA ST段抬高性心肌梗死治療指南 [8]。近期發(fā)生心肌梗死的病人還應當使用A