【正文】 右分流也不能 慢性呼衰 1. 通氣不足（ CO2 溶解度大，呼不出來） 2. 通氣血流比例失調(diào)（小于 大于 ） 3. 彌散功能障礙 臨床表現(xiàn) 治療： 1. 建立通暢的氣道 2. 氧療 3. 增加通氣量、改善 CO2 潴留，呼吸興奮劑 4. 機械通氣 ARDS 原來正常的，經(jīng)肺內(nèi)和肺外的疾病的突然打擊，造成進行性缺氧 診斷標準： 1. 呼吸次數(shù)大 28 次 2. 吸氧濃度 29， PaO2 小于 60mmHg 3. 氧合指數(shù)小于 200 4. 肺泡動脈氧 分壓差大于 100mmHg 5. 吸純氧 PO2 小于 300mmHg 6. 胸片：早期無變化，片狀陰影（實變陰影） 治療： 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 23 1. 氧療（機械通氣一定要有 ） PEEP 2. 維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（早期液體要少） 3. 積極治療原發(fā)病 支氣管哮喘 定義 ： 是一種以嗜酸性粒細胞 、 肥大細胞和 T 淋巴細胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥 ， 引起氣道高反應(yīng) ， 對易 感者造成不同程度的廣泛的可逆性的氣流阻塞 ， 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息 、 呼 吸困難 、 胸 悶 、 咳嗽 ， 經(jīng) 治療緩解，或自行緩解。 鑒別診斷：擴張性心肌?。喝拇?、左心衰 治療原則：治肺為主 休息、抗感染、祛痰、平喘、氧療 右心衰加重期的治療 1. 給足抗生素，靜脈給藥。 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 22 4 右心衰體 征 ：肝大、頸 V 怒張、肝壓痛、肝頸回流征陽性、下肢腫 輔助檢查： 電解質(zhì)： K 高：低氧和酸中毒，高尖 T； K 低：利尿， EKG： TU 融合、補 K 診斷標準： 1 有慢性肺 、 胸廓、肺血管病史十年以上。 病理分型 ： 中心小葉 型 （呼吸性細支氣管受累 ， 不影響肺泡管和肺泡 ， 好發(fā)部位是肺尖 ） 和全小葉 型 （肺 泡管和肺泡受累，遍及整個肺，前部和下部受累最重 ）、 混 合型，多見的是中心小葉型為主的混合型。造成肺動脈高壓，進一步發(fā)展為肺心病、呼衰（血管減少 70%可 產(chǎn)生肺動脈高壓） 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 21 慢性支氣管炎： 定義：支氣管及其周圍組織的非特異性炎癥，后期可發(fā)展為肺氣腫、肺心病和呼衰。 病理改變： 中心氣道（大氣道 ）： 杯 狀細胞增生，粘膜充血、水腫、分泌增多、纖毛倒伏 周圍氣道（小氣道 — 吸氣狀態(tài)下，氣道直徑小于 2mm）：慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生。 COPD 分 級（了解內(nèi)容） FEV1/FVC（ 1 秒率 ） FEV1 占預(yù)計值的百分比（簡稱 FEV！ %） O 級： 高危級 肺功能正常，有癥狀（慢性咳嗽、咳痰） I 級： 輕度 1 秒率≤ 70%， FEV！ %≥ 80%，有或 無 癥狀，排除其他疾病 II 級： 中度 1 秒率≤ 70%， FEV！ %介于 30 和 80 之間 IIA 50— 80% IIB 30— 50%，有或 無 癥狀 III 級： 重度 1 秒率≤ 70% ， FEV！ %小于 30%； 如果 FEV！ %小于 50%， 合并有 呼吸衰竭 或合并有右心衰。 治療：對癥處理 高選擇性的胃腸道的鈣離子拮抗劑 —— 匹維溴胺 肝硬化 病理：定義：一種或多種原因長 期反復(fù)地作用于肝組織，使肝組織使 病因：我國 — 乙型肝炎； 失代償期：一般癥狀（門脈高壓，化驗室檢查，側(cè)枝循環(huán)開放的標準 — 食管胃底靜脈曲張 腹水產(chǎn)生的機制 合并 癥 ： 上 消化 道 出 血 、肝 性 腦 病 、感 染 （ 自 發(fā)性 腹 膜炎 ）、出 血 、 原 發(fā)性 肝 癌 （ 肝硬 變 的 病 人突 然腹水 增加、肝變大、 AFP）、電解質(zhì)紊亂 治療：對癥處理 利尿劑的用法 經(jīng)頸動脈肝內(nèi)門體動脈分流術(shù) 自發(fā)性腹膜炎的治療：抗厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌的抗生素， CHILD 分級，判斷愈后和 免疫球蛋白 原發(fā)性肝癌 重點是病理分型 肝性腦病 ：又稱肝昏迷 嚴重肝病時 出現(xiàn)中樞 門體分流性腦病 —門脈高壓 亞臨床肝性腦?。[性）包括生理和心理智能的檢測 臨床表現(xiàn)分期 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 20 一期：行為改變（原來快樂的變的抑郁了 ）、 撲 翼振顫、腦電圖可能有改變 二期：定向力障礙，腦電圖特征性改變 三期：昏睡，可叫醒，有撲翼振顫、 腦電圖改變 四期：腦電圖明顯異常 治療： 乳果糖，改變腸道酸堿環(huán)境，減少毒物吸收 支鏈氨基酸（降氨） 胰腺炎 急性： 病因和發(fā)病機制： 出血壞死型 公式：肌酐清除與淀粉酶的比率 診斷和鑒別診斷（對重癥胰腺炎的早期診斷） 內(nèi)科 7 22：00 呼吸系統(tǒng)疾病 COPD：慢性阻塞肺氣腫 是一種功能不能完全可 逆 的氣流受限為特征的疾病 ， 氣流受限進行性發(fā)展 ， 多與肺 部 對有害顆粒與氣體的 異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 功能性胃腸病 功能性消化不 良 （ functional dyspepsia， FD） 在過去一年里 ， 持續(xù)或間斷出現(xiàn)具有上腹痛 、 上腹脹 、 早飽、 噯氣 、 食欲不振 、 惡心 、 嘔吐等上腹不適癥狀超過 3 個 月 ， 經(jīng)檢 查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的 一 組 臨床綜合征。結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學(xué)見炎癥性反應(yīng) ， 可有糜爛 、 潰瘍 、 隱窩膿腫 、 腺體排列異常 、 杯狀細胞減少 及上皮變化。 因病變一般局限于粘膜與粘膜下層 ， 很少深達肌層 ， 所以并發(fā)結(jié)腸穿孔 、 瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者少見。 其為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故其診斷往往需要 X 線與結(jié)腸鏡檢查相結(jié)合。 臨床表現(xiàn)： 腹瀉一般無膿血或粘液。 胃癌 重點是病理：早期胃癌及其分類 腸結(jié)核 臨床表現(xiàn) ： 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一 ， 過去常被強調(diào)是本病的臨床特征 ， 實際上是胃腸功 能紊亂的一種表現(xiàn)。 復(fù)合性潰瘍指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍 球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍。 消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御 — 修 復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。 目前胃鏡診斷按悉尼標準分類有 ： 充血 滲 出性胃炎、 平坦糜爛性胃炎、隆起糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皺襞增生性胃炎七種。 慢性胃體 炎 （ A 型胃炎 ） 少見 。 治療：重點掌握一般治療這一段。 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管 X 線造影（ endoscopic retrograde cholangio — pancreatography，ERCP） 磁共振胰膽管成像（ MRCP）是借助 MRI 進行 胰 膽管檢查的一種技術(shù)。（了解 各 項檢測的特點） 除疑有胃腸道穿孔、腸梗阻、或 2 周內(nèi)有大量出血外，均適合作 X 線鋇劑檢查。 1胃大 部 切除后，典型反流性胃炎的癥狀： 消化串講 總論 重點（蕭樹東，全國消化的主任委 員） 調(diào)節(jié)肽、 Zollinger— Ellison 綜合征、 胰 性霍亂、微生態(tài)環(huán)境 幽門螺桿 菌 （ helicobacter pylori,Hp） 相關(guān)的四種疾病 ： 慢性活動性胃炎 、 消化性潰瘍 、 胃癌 、 胃粘膜相關(guān) 性淋巴樣組織（ mucosaassociated lymphoid tissue， MALT）淋巴瘤。 B 型胃 炎 ：主要病因：幽門螺旋桿菌。 北醫(yī) 內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 16 1 引 起 胰 液大量水分和碳酸氫鹽（促胰液素） 1腸結(jié) 核 和細菌性痢疾的潰瘍：腸結(jié)核（環(huán)形潰瘍）痢疾（大小不等形狀不一的淺潰瘍） 1有關(guān) 黃 疸英文綜合征： 1亞急 性 重型肝炎病理特點： 1苯巴 比 妥中毒（腹膜透析和強利尿劑 ）， 有 機磷（不透析和利尿） 1大腸 癌 的癌前病變：大腸腺瘤性息肉、家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、絨毛狀腺瘤。 Curling Ulcer：燒傷引起的 肝癌的 臨 床表現(xiàn)： 肝性腦 病 的神經(jīng)毒物：硫醇、芳香族氨基酸、氨、章胺 主導(dǎo)地位是芳支氨基酸的平衡。 一點癌不一定是早癌 ， 一點癌指鉗取部位的癌變 ， 可 能很深。 1 A 型和 B 型萎縮 性 胃炎： A 型（胃體）我國少見。 1引起 胰 腺細胞和胰腺導(dǎo)管壞死：磷脂酶 A 和彈力蛋白酶。標準治療：三聯(lián)（兩種抗生素加治酸 劑或鉍劑 ）。 17） PML/RARα M4Eo: inv (16) 這三 個 預(yù)后比較好 M1 t(9； 22) bcr/abl 早 B t（ 9； 22） B— t（ 8； 14） T t（ 11； 14） PH 染色體見于（慢粒、 M急淋） （三）診斷 臨表： 貧 血、出血、發(fā)熱、浸潤（四大表現(xiàn)） 血象： 三 系減少、出現(xiàn)幼稚細胞 骨髓象 ： 原始細胞大于 30%（ 2020 年 WHO 提出大于 20%可以診斷） POX PAS 非特異酯酶 NSE 原始粒細胞 陽性、強陽 弱陽性 弱陽性、 NaF 不抑制 原始單核細胞 弱陽性 弱陽性 陽性， NaF 可抑制 原始淋巴細胞 多陰性、陽性率 3% 顆粒狀陽性 陰性 Marker 表 現(xiàn) 標記 （四）鑒別診斷 巨幼貧 脾亢 再障 PNH MDS （五）治療 M3：不主 張 作移植 亞砷酸、促進白血病細胞凋亡 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 9 維甲酸、分化誘導(dǎo)（有復(fù)發(fā)、反復(fù)化療） 其他聯(lián)合化療 干細胞移植（異體骨髓和臍帶血和自體骨髓和外周血干細胞） 自體移植 慢粒： 脾大 、 WBC 高 與類白鑒別 羥基脲：血液學(xué)緩解 PH 染色體 初期：干攏素（細胞遺傳學(xué)緩解， PH 轉(zhuǎn)陰） 異基因骨髓移植 酪氨酸激酶抑制劑：易復(fù)發(fā)、療效不好 外周血： 骨髓增生 MDS（骨髓異常綜合征）干細胞疾病 2020 年 WHO 分類 外周血有一、二、三個系列增生，骨髓抑制，病態(tài)造血 RA RAS RAEB RAEBT（ 2020 年 WHO 取消了，其可診斷為白血病） 慢 性粒單細胞白血病 2020 年 WHO 認為分類存在缺點：有些病人無貧血， 故新增分類 ：RCMD（ 難治性血細胞減少伴多系細胞增生異常） 無貧血，只有 5q綜合征 ： 5 號染色體 長 臂缺失，屬難治性貧血，貧血重，預(yù)后好 不能分類 MDS 惡性淋巴瘤 2020 年 WHO 分類 B 細胞淋 巴 瘤 T 細胞和 NK 細胞腫瘤 霍奇金病改為霍奇金淋 巴瘤 以上是根據(jù)形態(tài)學(xué) 、 免疫表型 、 細胞遺傳學(xué) 、 基因檢查 、 結(jié)合臨床把不同類型淋巴瘤視作彼此獨立的疾 病，過去以形態(tài)學(xué)分類為主 多發(fā)性骨髓瘤 惡性漿細胞瘤，有 M 蛋 白（單克隆蛋白增高） 正?？寺〉鞍资芤种? 與發(fā)病關(guān)系最密切的淋巴因子是 IL— 6，進一 步 惡化 臨表： 浸 潤表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 10 Ig 異 常 表現(xiàn)（高粘滯綜合征、肺損害（機制 ）、感染） 腎損害 診斷： 骨髓漿細胞大于 15% M 蛋白 骨破壞 治療：三聯(lián) 化療、放療、 2FNα 凝血因子及其部分特性： 因子 10 與維 生 素 K 相關(guān) 十三個因子缺因子 6。 5 萬 2．中性粒 細 胞小于 500 3．血小板 小 于 2 萬 4．骨髓多 部 位增生明顯低下 重癥再障 II 型 在慢性基礎(chǔ)上出現(xiàn)了 I 型的表現(xiàn) 三、鑒別診斷 問：全血細胞減少，常見于什么病？★ 1．巨幼貧 2． PNH）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 3．脾亢 4．非白血 病 性白血病 5． MDS 發(fā) 病高，又稱白血病前期 四、治療（無進展，略） 溶血性貧血 問：血管外溶血與血管內(nèi)溶血有什么區(qū)別？★ 一、發(fā)病機理 血管外溶 血 （ PNH、 錯誤輸血 ） ———— 血漿游離血紅蛋白 ↑ —— 結(jié)合珠蛋白↓ —— → 血紅素升高 ， 高 鐵血紅素白蛋白升高， 尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿（有確診意義 ）、含鐵血黃素尿 （ Rouse 試驗）和高鐵血紅蛋白尿 結(jié)合珠蛋白 ↓ 對血管內(nèi)和血管外溶血的鑒別沒有幫助 血結(jié)素下降（但現(xiàn)在臨床上已經(jīng)不作了） 血管外溶血，主要發(fā)生在單核巨噬細胞系統(tǒng)（肝脾 ），脾 大 ，切脾有效；復(fù)發(fā) — 肝；膽紅素