【正文】 靜脈擴(kuò)張,減少靜脈回流,降低前負(fù)荷,動(dòng)脈擴(kuò)張,降低動(dòng)脈阻力,降低交感張力,降低心率,減少心臟做功,右心室,左心室,降低后負(fù)荷,第九十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第九十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ngm224。n)靜脈注射，必要時(shí)]5min后可重復(fù)一次。,6.3.2快速利尿(l236。o)作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。,第一百零三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。zhāng)外周小動(dòng)脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。,硝酸甘油 主要擴(kuò)張靜脈，迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果(xi224。對(duì)原有高血壓者，收縮壓下降不宜超過(guò)(chāogu242。 用法15～20μg/min開始，每5min增加5～10μg／min，直至癥狀(zh232。,有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐步(zh長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，因而近年來(lái)已漸被硝酸甘油取代。ozhěng)劑量。,第一百一十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 初始量12．525μg 稀釋后緩慢靜脈注射，繼以100～400μg ／min靜脈滴注。ng)左心衰竭或慢性心力衰竭急性(j237。,常用毛花甙C 0.4mg、 地高辛0.25mg 毒毛花甙K 0.25mg稀釋后靜脈注射，必要(b236。,急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌藥物，常用多巴胺25μg／minng)，也可單獨(dú)應(yīng)用。n)(1015min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。,6.4其他輔助治療 6.4.1無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV) 急性左心衰竭時(shí)，肺毛細(xì)血管靜水壓突然升高，大量(d224。)(雙水平正壓通氣(tōng q236。,第一百一十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,6.4.3限外濾過(guò)法(ECUM)：限外濾過(guò)法可應(yīng)用于腎功能惡化病例或水潴留的病例(利尿藥或強(qiáng)心藥不能改善的高度淤血病例)。,6.4.4輔助循環(huán)：在重癥病例，以謀求維持循環(huán)和恢復(fù)心功能為目的，而應(yīng)用的流量(li,第一百二十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第一百二十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。急性心肌梗死、心臟破裂、肺動(dòng)脈栓塞等心源性休克幾乎都能應(yīng)用。nɡ)裝置組成搏動(dòng)流的輔助循環(huán)裝備。,第一百二十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,發(fā)作中止后，一般需要個(gè)體化給予預(yù)防性藥物治療，應(yīng)盡量避免使用明顯具有負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥，最好(zu236。i s249。,對(duì)于持續(xù)性房顫(有可能自行(z236。,6.4.6消除誘因 大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過(guò)快、感染、體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，應(yīng)盡快(jǐnku224。y242。nɡ m224。,第一百三十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ng)救治,(一)實(shí)證 1．痰瘀內(nèi)阻：心悸氣短，動(dòng)則尤甚，肢體浮腫，按之沒(méi)指，雙下肢為甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，脅下癥塊，咳嗽(k233。,第一百三十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第一百三十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 【治法】豁痰利水。 【證機(jī)概要】心腎陽(yáng)氣虛衰，水飲內(nèi)泛外溢。藥用：附子、茯苓、白術(shù)、白芍生姜、葶藶子、黃芪。兼瘀血證，加蘇木、川芎、丹參。,小結(jié)(xiǎoji233。,并發(fā)癥 急性收縮性左心衰竭臨床表現(xiàn) 癥狀 疲勞、乏力、汗出 呼吸困難(hū xī k249。n n225。o)： 治療原則 具體措施 思考題：急性收縮性左心衰竭為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難,第一百四十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。x236。α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人,第一百四十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有紫紺，脈率快，部分病人可見頸靜脈怒張，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕羅音。ir243。,診斷： 治療(zh236。n) 緩進(jìn)性勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 急性肺水腫 咳嗽與咯血 昏厥 夜尿增多； 陳施氏呼吸,第一百四十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。因發(fā)病或病情進(jìn)展急速，多種適應(yīng)代償性機(jī)制不可能及時(shí)調(diào)節(jié)，一些慢性心力衰竭常見的臨床癥狀和體征并不出現(xiàn)。,謝謝(xi232。 sh237。,第一百三十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,（二）、虛證 心悸喘促，不能平臥，全身浮腫(fn kě)，不欲飲，尿少浮腫，顏面虛浮，舌質(zhì)暗淡，體大，有齒痕，苔白滑或厚，脈滑數(shù)。 【處理】 方藥(fāngy224。u)痰多，甚則咯血，頸脈怒張，舌紫黯，體大有齒痕，苔膩，脈沉澀或結(jié)代。,心衰中醫(yī)辨證(bi224。 sh232。,第一百三十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第一百三十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ng)復(fù)律者)伴快速性心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議電復(fù)律，維持竇性心律的抗心律失常藥僅限應(yīng)用胺碘酮和多非利特。,如46h心率(xīn lǜ)仍未降至100次／min，可再給0．2～0．4mg，以心率(xīn lǜ)降至70100次／min、心衰控制后可加用小劑量地爾硫革1530mg，每日3次，或美托洛爾6.25～12.5mg，每日2次輔助控制心室率。,第一百二十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。)發(fā)作者宜安裝植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除器(ICD)。,6.4.5心律失常伴急性心衰的處理 6.4.5.1預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返型心動(dòng)過(guò)速：房顫，心室率極快(200次／min)，可誘發(fā)心衰(往往有器質(zhì)性心臟病)，此時(shí)宜用同步直流電復(fù)律迅速轉(zhuǎn)復(fù)，日后可采用射頻消蝕(xiāo sh237。,有必要平素準(zhǔn)備齊全，以備無(wú)論何時(shí)皆可使用。nɡ y242。d242。ng)輔助循環(huán)法。bāo)外液(除水)為目的的療法。)減輕左心室的后負(fù)荷，維持動(dòng)脈舒張壓，改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，允許應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥而無(wú)降低冠狀動(dòng)脈灌注壓的危險(xiǎn)。,第一百一十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ng)漿液外滲至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺泡通氣和氣體彌散障礙，,第一百一十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,由于其治療安全窗較窄，并可引起(yǐnqǐ)低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,6.3.6氨茶堿:通過(guò)其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和周圍血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。kg，靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用(h233。o)時(shí)24h后可重復(fù)一次。ng)加重時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動(dòng)誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。,6.3.5洋地黃制劑:急性(j237。nzh242。注意心率增快。,酚妥拉明 α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。)減量、停藥。ng)緩解，或收縮壓降低到13．3kPa（100mmHg）或以下。,第一百零七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第一百零六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,急性肺水腫時(shí)，外周小動(dòng)脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對(duì)無(wú)低血壓者，宜給予(jǐyǔ)血管擴(kuò)張劑。zhāng)劑:擴(kuò)張(ku242。,常用2040mg靜脈注射，25min開始利尿，0.51.5h達(dá)高峰(gāofēng)。o):呋塞米(Fur