【正文】 急性(j237。x236。ng)左心衰竭,第一頁，共一百四十六頁。,急性心力衰竭系指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負荷突然(tūr225。n)增加，導致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。,第二頁，共一百四十六頁。,根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。 臨床(l237。n chu225。nɡ)上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。,第三頁，共一百四十六頁。,1 病因 任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起(yǐnqǐ)急性左心衰竭。,第四頁，共一百四十六頁。,急性心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)一般為原代償階段的心臟由一定誘因突然誘發(fā)而發(fā)生，或原有不同程度心功能不全者病情突然惡化；心功能正常，甚至無心臟病者亦可發(fā)生(如外科手術(shù)后或分娩后并發(fā)急性肺栓塞致急性右心衰竭)。,第五頁，共一百四十六頁。,1.1急性(j237。x236。ng)彌漫性心肌損害:廣泛性心肌梗死、嚴重的風濕性心肌炎或暴發(fā)性病毒性心肌炎、原發(fā)性擴張性或限制性心肌病、克山病等。,第六頁，共一百四十六頁。,1.2急性壓力(yāl236。)負荷過重:嚴重高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病,嚴重的二尖瓣狹窄、左房黏液瘤或巨大血栓嵌頓二尖瓣口。,第七頁，共一百四十六頁。,1.3急性容量負荷過重:由急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)、感染性心內(nèi)膜炎等引起乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；,第八頁，共一百四十六頁。,主動脈竇瘤破人心腔、室間隔穿孔(chuānkǒng)，以及輸血輸液過多過快等可致急性左心室容量負荷過重而發(fā)生急性左心衰竭。,第九頁，共一百四十六頁。,1.4急性心室舒張受限 由急性心包滲液或積血引起的急性心臟壓塞，可致心排血量減低和肺循環(huán)淤血?？焖傩?180次/min心律失常因左心室舒張期縮短，肺靜脈血液(xu232。y232。)不能充分回流，引起肺靜脈、肺毛細血管壓力急驟升高而發(fā)生急性肺水腫。,第十頁，共一百四十六頁。,1.5嚴重(y225。nzh242。ng)的心律失常：室顫和其他嚴重(y225。nzh242。ng)的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動過緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。,第十一頁，共一百四十六頁。,1.6慢性心力衰竭患者，在心功能代償與失代償?shù)牟煌瑫r期，均可在一些誘因的促發(fā)下出現(xiàn)(chūxi224。n)急性肺水腫。,第十二頁，共一百四十六頁。,1.7非心源性誘因(y242。uyīn)有：,鹽和液體攝入過多過快、最近(zu236。j236。n)的伴隨用藥(除胺碘酮之外抗心律失常藥物、β受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、異搏定、地爾硫卓)、,第十三頁，共一百四十六頁。,感染、酗酒(x249。 jiǔ)、腎功能不全、肺栓塞、高血壓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能不全、貧血、妊娠或分娩等。,第十四頁，共一百四十六頁。,2急性左心衰竭的發(fā)病機制： 2.1原有心臟病的血流動力學紊亂，致使左心室舒張(shūzhāng)末壓迅速升高，左心房、肺靜脈和肺毛細血管壓力依次迅速升高，若肺毛細血管靜脈壓18mmHg，,第十五頁，共一百四十六頁。,血清滲入細胞間隙致肺間質(zhì)淤血(yūxu232。)，若30mmHg(“臨界壓力水平”)，血清通過肺泡上皮或終末小細支氣管侵入肺泡，致急性肺水腫。,第十六頁，共一百四十六頁。,2.2肺部感染、高兒茶酚胺血癥等，使肺間質(zhì)液體增加、肺彈性(t225。nx236。ng)降低、肺泡容量減少；肺泡表面活性物質(zhì)受損使肺順應性降低；肺換氣不足和肺內(nèi)動靜脈分流，導致血氧飽和度降低。,第十七頁，共一百四十六頁。,2.3滲出液阻塞氣道、支氣管黏膜水腫(shuǐzhǒng)、缺氧誘發(fā)的支氣管痙攣，均使氣道阻力的增加和通氣功能下降。,第十八頁，共一百四十六頁。,肺間質(zhì)及肺泡水腫、肺順應性的降低、氣道阻力升高均導致低氧血癥，使小動脈痙攣(j236。nɡ lu225。n)而右心負荷增加，,第十九頁，共一百四十六頁。,又因毛細血管通透性增加而促進播散(bō s224。n)性血管內(nèi)凝血，還可致代謝性酸中毒使心肌收縮力進一步降低并促使心電不穩(wěn)定而誘發(fā)嚴重室性心律失常。,第二十頁，共一百四十六頁。,3 臨床表現(xiàn) 3.1癥狀 急性左心衰的主要癥狀為呼吸困難(hū xī k249。n n225。n)和急性肺水腫，急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響氣體交換，而引起的呼吸困難(hū xī k249。n n225。n)、咳嗽、泡沫痰等綜合征。,第二十一頁，共一百四十六頁。,由心臟病所致(suǒ zh236。)的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫最常見最重要的類型。,第二十二頁，共一百四十六頁。,3.1.1疲勞、乏力(f225。 l236。)、汗出 平時四肢無力，一般體力活動(包括家務勞動等)即感到疲勞乏力(即運動耐量降低)，它是左心衰竭的一種早期癥狀，休息后可迅速消失。,第二十三頁，共一百四十六頁。,3.1.2呼吸困難 呼吸困難是左心(zuǒ xīn)衰竭最重要和最常見的癥狀.,第二十四頁，共一百四十六頁。,3.1.2.1緩進性勞力性呼吸困難： 開始僅在劇烈體力勞動或活動時出現(xiàn)呼吸困難，如急速登樓上坡、快步行走(x237。ngzǒu)或跑步等，休息后消失。,第二十五頁，共一百四十六頁。,以后隨著病情加重，心臟功能進一步減退，呼吸困難逐漸加重，在輕體力勞動或活動時即出現(xiàn)氣急。到最后(zu236。h242。u)，即使在休息狀態(tài)下亦有呼吸困難。,第二十六頁，共一百四十六頁。,3.1.2.2夜間陣發(fā)性呼吸困難(hū xī k249。n n225。n)：患者在夜間熟睡12小時后，因胸悶、氣急而突然憋醒，輕者立即坐起，呼吸困難(hū xī k249。n n225。n)可在十幾分鐘內(nèi)逐漸緩解。,第二十七頁，共一百四十六頁。,但一般都甚為嚴重，坐起或站立后仍有明顯氣急，或重新入睡后再次發(fā)作，并有頻繁(p237。nf225。n)咳嗽和喘鳴，咯出泡沫樣痰。,第二十八頁，共一百四十六頁。,檢查雙肺時，可聞及濕羅音、干羅音及哮鳴音，與一般(yībān)支氣管哮喘相似，故又稱為心臟性哮喘或心原性哮喘。,第二十九頁，共一百四十六頁。,3.1.2.3端坐呼吸：患者平臥時出現(xiàn)呼吸困難，常被迫采取坐位或半臥位，方能減輕或緩解(huǎn jiě)，稱為端坐呼吸。 程度較輕者，只要高枕即能防止呼吸困難；如程度較重，必須取半臥位或端坐位才能避免呼吸困難。,第三十頁，共一百四十六頁。,最嚴重的患者，必須坐于床邊或椅子上，兩足下垂，上身前頓，雙手緊握床或椅子邊緣，以輔助呼吸，減輕癥狀，為端坐(duān zu242。)呼吸的典型體位。,第三十一頁，共一百四十六頁。,出現(xiàn)端坐(duān zu242。)呼吸時，提示心力衰竭程度較重。當發(fā)生有心衰竭后，由于有心排血量減少致肺瘀血減輕，呼吸困難亦隨之減輕。,第三十二頁，共一百四十六頁。,3.1.2.4急性肺水腫 急性肺水腫