【正文】 是急性左心(zuǒ xīn)衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多見(jiàn)于有勞力性呼吸困難或經(jīng)常發(fā)作陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者，,第三十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,多因突發(fā)嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。,第三十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,當(dāng)肺毛細(xì)血管壓升高超過(guò)(chāogu242。)血漿膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。,第三十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,典型發(fā)作為突然、嚴(yán)重氣急；每分鐘呼吸可達(dá)30～40次，高度氣急，極度煩躁不安，端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色(mi224。ns232。)灰白，口唇青紫，冷汗淋漓，常咯出泡沫樣痰，嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。,第三十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,發(fā)作(fāzu242。)時(shí)心率、脈搏增快，血壓在起始時(shí)可升高以后降至正?；虻陀谡?。兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音,聲如煮沸之水,第三十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,心尖部可聽(tīng)到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋。如不及時(shí)搶救，發(fā)作特別劇烈或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)2030min)則可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，脈搏細(xì)微，發(fā)生(fāshēng)心原性休克而死亡。,第三十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,急性肺水腫根據(jù)發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn)分五期： 發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安。查體可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷心率增快。x線檢查(jiǎnch225。)肺門附近可有典型陰影。,第三十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰。有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有紫紺，脈率快，部分病人可見(jiàn)頸靜脈怒張，呼氣時(shí)間(sh237。jiān)延長(zhǎng)，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕羅音。,第四十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,肺泡(f232。ip224。o)內(nèi)水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、吐出白色或粉紅色泡沫痰等癥狀。,第四十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,查體發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，甚至不用聽(tīng)診器而在距離病人數(shù)尺之外即可聞及，并有心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、頸靜脈怒張、紫紺(zǐ ɡ224。n)等表現(xiàn)。,第四十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、紫紺加重、冷汗(lěngh224。n)淋漓、意識(shí)模糊及呼吸加快等。此期肺部羅音可減少，但預(yù)后更加惡劣。,第四十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,臨終(l237。n zhōnɡ)期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。,第四十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,急性肺水腫根據(jù)心排血量的不同分為兩型： 第1型：高輸出量性肺水腫：臨床較多見(jiàn)，患者血壓(xu232。yā)常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速、心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。,第四十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,其心排血量增多是相對(duì)性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高。 此型多由高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心班病(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過(guò)多(ɡu242。 duō)或過(guò)快等引起。,第四十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第Ⅱ型：低輸出量性肺水腫：患者血壓不變或降低，并有心血量減少、脈搏細(xì)弱、肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)。 此型病人可見(jiàn)(kěji224。n)于廣泛急性心肌梗塞、彌漫性心肌炎、風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。,第四十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,上述(sh224。ngsh249。)分型對(duì)治療搶救有指導(dǎo)意義，對(duì)兩型進(jìn)行鑒別極為重要。,第四十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.3.咳嗽與咯血(kǎ xiě) 咳嗽多在體力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)可咯出泡沫痰。在急性肺水腫時(shí)，吐出大量粉紅色泡沫痰。二尖瓣狹窄、急性肺水腫及肺梗塞等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。,第四十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,頻繁咳嗽時(shí)，對(duì)肺循環(huán)及體靜脈回流有明顯的影響，可誘發(fā)(y242。ufā)陣發(fā)性呼吸困難，加重氣急，使動(dòng)脈壓升高，因而加重右心負(fù)荷。,第五十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.4.昏厥 心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生頭昏、黑朦、短暫的意識(shí)(y236。 sh237。)喪失，稱為心源性昏厥。,第五十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,昏厥發(fā)作持續(xù)16s以上可出現(xiàn)四肢抽搐、呼吸(hūxī)暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。,第五十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.5夜尿增多 正常人白天比夜間的尿量多，而左心衰竭(shuāiji233。)的病人夜尿增多。,第五十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.6陳施氏呼吸 即潮式呼吸。見(jiàn)于少數(shù)左心衰竭患者。呼吸有規(guī)律性改變，由停止逐漸增塊加深，到達(dá)項(xiàng)峰后，又逐漸減慢變淺直到再停止。歷半至一分鐘后，再開(kāi)始上述節(jié)律性變化。如此周而復(fù)始(zhōu 233。r f249。 shǐ)。于嚴(yán)重心力衰竭患者，提示預(yù)后不良。,第五十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.7聲音(shēngyīn)嘶?。合涤勺蠓蝿?dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。,第五十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.8其它可有失眠、心悸甚至夜間心絞痛，后者可伴發(fā)陣發(fā)性夜間呼吸困難，但亦可單獨(dú)(dānd)發(fā)生。心悸多因反射性交感神經(jīng)興奮使心率增快引起，或因伴有快速型心律失常所致。,第五十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.9心源性休克 由于心排血量不足所致的休克。收縮壓降80mmHg以下，脈壓(m224。i yā)小于20mmHg，心率快，皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺、尿量少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。,第五十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,同時(shí)有心臟受損和心功能不全的體征。以上(yǐsh224。ng)臨床表現(xiàn)便于與血性休克、感染性休克作鑒別。,第五十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.1.10心搏驟停(cardiacarrest) 心臟突然(tūr225。n)喪失有效的泵血機(jī)械功能，但并非心電心臟活動(dòng)完全停止。,第五十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.2體征 除原有心臟病的體征外，左心衰竭(shuāiji233。)后引起的變化，主要有以下幾方面。,第六十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.2.1心臟方面的體征 3.2.1.1心臟擴(kuò)大：出現(xiàn)左心衰竭，一般多有心臟擴(kuò)大，以左心室增大為主，心尖(xīnjiān)搏動(dòng)向左下移。,第六十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,3.2.1.2舒張期奔馬律： 舒張期奔馬律并非為左心室衰竭的必有表現(xiàn)，但如出現(xiàn)此種體征，即是診斷心衰竭的重要佐證，尤其新近出現(xiàn)者意義更大。 為此(w233。i cǐ)有人稱之為“心臟呼救聲”。按其發(fā)生時(shí)間和機(jī)理，主要有以下四種：,第六十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,舒張?jiān)缙诒捡R律： 亦稱第3心音奔馬律、室性奔馬律或快速充盈期奔馬律。此額外(233。 w224。i)附加音，實(shí)質(zhì)上是增強(qiáng)的病理性第3心音 。,第六十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,發(fā)生(fāshēng)于心室舒張?jiān)缙?，音調(diào)低，在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，讓患者左例臥位，深呼氣末最易聽(tīng)清，在心率加速時(shí)(一般大于100次／min)出現(xiàn)，與第第2心音一起，聽(tīng)之猶如馬在奔馳之聲。,第六十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,其出現(xiàn)(chūxi224。n)表示舒張期