【正文】 ＝SV（每搏量）HR,去甲(q249。 jiǎ)腎上腺素,多巴胺或多巴酚丁胺,第十四頁，共六十頁。,急性循環(huán)衰竭 （休克） 病理生理改變包括 ?血流動(dòng)力學(xué)異常 血容量與血管容積不匹配 (體循環(huán)：壓力、容量指標(biāo)(zhǐbiāo)) (微循環(huán)：評估監(jiān)測？) ?氧代動(dòng)力學(xué)異常 體循環(huán)低氧 (監(jiān)測Scv02等) 組織缺氧 (監(jiān)測乳酸),器官(q236。guān)、系統(tǒng)功能障礙、衰竭,第十五頁，共六十頁。,氧代：氧供/氧耗失平衡(p237。ngh233。ng),氧供,氧需,影響因素 微循環(huán)障礙 氧離曲線 氧彌散距離：組織(zǔzhī)水腫 線粒體功能,影響(yǐngxiǎng)因素 CO Hb SaO2,組織缺氧 無氧酵解↑,影響因素 體溫 躁動(dòng) ……,氧攝取率,失平衡,血乳酸↑,第十六頁，共六十頁。,各類型急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病(fā b236。ng)機(jī)制略有不同,第十七頁，共六十頁。,主要(zhǔy224。o)內(nèi)容,一、背景概述 二、病理生理機(jī)制 三、早期(zǎoqī)識(shí)別及診斷,第十八頁，共六十頁。,推薦(tuīji224。n)意見1： 需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.71177。0.52),早期識(shí)別及診斷要點(diǎn)及專家組推薦(tuīji224。n)意見,不同原因引起急性(j237。x236。ng)循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化 診斷還應(yīng)包括預(yù)后評估,第十九頁，共六十頁。,早期識(shí)別(sh237。bi233。)及診斷,第二十頁，共六十頁。,病因(b236。ngyīn),第二十一頁，共六十頁。,臨床表現(xiàn)：組織灌注(gu224。nzh249。)不足——三個(gè)窗口,推薦意見2： 急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)(biǎoxi224。n)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/(kgh)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。(9.54177。0.73),第二十二頁，共六十頁。,臨床表現(xiàn)：低血壓,推薦意見3： 血壓不是(b249。 shi)診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.39177。1.42),頸動(dòng)脈竇 壓力(yāl236。)感受器,主動(dòng)脈弓(zhǔd242。ngm224。igōng) 壓力感受器,血管收縮,心率↑ 心肌收縮↑,或輕度增高 休克代償期血壓可正常,第二十三頁，共六十頁。,輔助(fǔzh249。)檢查——?jiǎng)用}血?dú)?動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣(tōng q236。)、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE） 水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo),—,第二十四頁，共六十頁。,輔助(fǔzh249。)檢查——乳酸,推薦意見4： 乳酸水平反映組織(zǔzhī)灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。 (9.22177。1.07),血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)(zhǐbiāo) 動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L 血乳酸揭示隱匿性休克,第二十五頁，共六十頁。,輔助檢查(jiǎnch225。)——乳酸,動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因 不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況(zhu224。ngku224。ng)考慮,高乳酸(rǔ suān)血癥(乳酸2mmol/L),乳酸生成↑,乳酸清除↓,缺氧,有氧,組織缺氧,疾病狀態(tài) 糖尿病酮癥 白血病 淋巴瘤 藥物 二甲雙胍 氰化物 激素,嚴(yán)重肝功能異常 先天代謝異常,第二十六頁，共六十頁。,ACF：乳酸的早期診斷(zhěndu224。n)價(jià)值高于動(dòng)脈血壓,乳酸 動(dòng)脈血壓 ACF早期表現(xiàn) 早期即可增高 早期可正?；虼鷥斝栽龈?病理生理意義 反映組織(zǔzhī)低灌注 反映體循環(huán)的異常 細(xì)胞缺氧 優(yōu)勢 乳酸水平與休克患 分診時(shí)作為是否需要搶救 者病死率密切相關(guān) 的指標(biāo) 不足 敏感性好但特異性 血壓降低的休克患者已發(fā) 不足 展至失代償期，血壓不能 反映微循環(huán)異常 乳酸既是休克患者的診斷指標(biāo)又是休克患者的預(yù)后評估指標(biāo),第二十七頁，共六十頁。,預(yù)后(y249。h242。u)評估,推薦意見5：APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、乳酸(rǔ suān)有助于評估患者預(yù)后。 (9.41177。1.42),第二十八頁，共六十頁。,乳酸——預(yù)測(y249。c232。)膿毒性休克患者死亡率,天,Cox回歸分析根據(jù)(gēnj249。)年齡、性別、APACHE II和既往存在肝病進(jìn)行校正,QQQ4組與Q1組相比， 28天死亡率顯著(xiǎnzh249。)上升（P0.05）,累積死亡率,Wacharasint P, et al. Shock 2012。 38: 410.,n=127,n=113,n=97,n=132,第二十九頁，共六十頁。,乳酸——?jiǎng)?chuàng)傷(chuāngshāng)性休克患者預(yù)后,死亡率,入院時(shí)的血乳酸(rǔ suān)水平與 死亡率顯著相關(guān),入院時(shí)的血乳酸(rǔ suān)水平,*p0.0001,中位住院天數(shù),入院時(shí)的血乳酸水平,**p0.0001,入院時(shí)的血乳酸水平與 住院中位時(shí)間顯著相關(guān),Ouellet JF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012。 72: 15321535.,*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p0.00