【正文】 透析參數設定：根據醫(yī)囑正確設定患者的透析參數，如超濾量、抗凝血藥、透析方式、透析時間、透析液溫度，是否需要選擇透析治療方式，如鈉濃度、超濾程序等。4）、核查整個血液體外循環(huán)通路各連接處有無松動、扭曲；透析管路上各側支上的夾子是否處于正常開、閉狀態(tài)；靜脈壓力監(jiān)測是否開啟；機器是否進入正常透析治療狀態(tài)。觀察透析器、血路管內血液顏色的變化，有無凝血。（四）、并發(fā)癥的觀察及處理：血流透析常見的并發(fā)癥按發(fā)生的頻率排列為：低血壓、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、頭痛、胸痛、發(fā)熱和寒戰(zhàn)。如回血前伴有低血壓，應在回血后再次測量，并觀察患者的病情，注意排除其他原因導致的血壓下降，囑患者血壓正常后方可起床離開。（二）、回血后患者止血處理內瘺患者穿刺無菌棉球覆蓋。無菌敷料繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處12小時后再取下。第二節(jié) 血管通路的常規(guī)護理一、中心靜脈置管護理常規(guī)（一）、物品準備導管、注射器、無菌治療巾、止血鉗、手術刀、手術剪、縫合針線、持針器、消毒用棉球、彎盤小藥杯、無菌紗布、無菌手套?；颊呋蚣覍僭谥霉芡鈺虾炞帧Ｗ⒁庾陨頍o菌操作，并監(jiān)督醫(yī)生嚴格無菌操作。若有出血及血腫應遵醫(yī)囑及時處理，出血嚴重者，遵醫(yī)囑拔管。股靜脈置管的患者，應盡量減少下地走動的次數，以免壓力過高，血液回流進入導管而阻塞導管。指導患者觀察置管周圍皮膚有無紅腫、疼痛伴有發(fā)熱等癥狀，若有上述癥狀，6應及時來院就診。嚴格消毒局部皮膚。禁止取坐位拔管。對一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能會減少血栓形成的發(fā)生率。3）換藥時應觀察局部或周圍皮膚或隧道表面有無紅、腫、熱或膿性分泌物，可疑傷口污染應及時換藥。應適當限制透析者活動，并在透析前觀察有無斷裂。（二）、患者準備術前解釋內瘺手術的目的。（三）、內瘺的術后護理：造瘺術后應觀察患者血壓、心率、心律、呼吸和體溫的變化。觀察手術肢體靜脈回流狀況，適當抬高患肢，促進靜脈回流，減輕造瘺肢體的水腫。并指導患者入睡時側臥，不可偏向手術側肢體，以防止受壓而功能喪失。第三節(jié) 血液透析并發(fā)癥的護理常規(guī)一、透析治療中發(fā)生低血壓的護理透析治療中發(fā)生低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動脈壓下降10mmHg以上，并有低血壓癥狀者。預防：1）、伴有嚴重貧血的患者，透析前開始輸血，管路要預沖鹽水。5）、對于經常發(fā)生低血壓的病人囑其在透析過程中最好不要大量進食。3）、腎素依賴型高血壓的處理一般是在上機后2小時給予降壓藥口服。3）、指導患者低鈉飲食，控制水的攝入量。常規(guī)透析的患者肌肉痙攣多在透析的后半部份時間出現(xiàn)，可同時或隨后有血壓下降，一般可持續(xù)數分鐘。3）按摩痙攣的肌肉。惡心嘔吐常是低血壓、顱內出血的先兆癥狀，是失衡綜合征、高血壓、電解質紊亂、透析液濃度異常、硬水綜合征、首用綜合征、急性溶血等的伴隨癥狀，因此在患者出現(xiàn)惡心嘔吐時應先查明原因，采取處理措施。3）、密切觀察同時伴有的其他癥狀，如低血壓、高血壓、頭痛等，明確引起惡心嘔吐的原因，及早采取針對性措施，減輕患者痛苦。五、透析中發(fā)生胸痛、背痛的護理常規(guī)發(fā)生原因：輕微胸痛見于少數的透析患者，病因不明。3）、加強巡視，嚴密觀察生命體征。處理措施：1）、做好心理護理，指導患者不要緊張。預防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液鈉濃度，防止失衡綜合征的發(fā)生。處理措施：透析時盡量給患者一個舒適的體位；按醫(yī)囑給藥物治療；局部用涂劑治療，高能量透析以及低溫透析。處理措施1）患者取半臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，需注意防止墜床。5）上機引血時應緩慢，并棄去預沖液。2）、感染：透析時無菌操作不嚴，病原體感染或原有感染透析后擴散。2）、感染所致的發(fā)熱在透析后第2—3天體溫升高，可以達到39℃以上，白細胞及中性粒細胞明顯增高，血培養(yǎng)有時陽性。使用退熱藥后病員常出汗較多，除保持皮膚清潔外，應高度關注血管通路的固定情況，防止因出汗較多而致膠布松脫。2）、護士在操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。發(fā)生原因：1）腦出血：維持性血透患者腦出血的發(fā)生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。護理措施1）治療同非透析患者。5）患者嘔吐時頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防窒息。臨床表現(xiàn)1）、A型透析器反應：各種癥狀通常在第1次透析剛開始時（5min內）發(fā)生，但某些病例也發(fā)生在30min以后。2）、B型透析器反應：常發(fā)生于透析開始后20—60分鐘內，其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛，病員有難以表達的不適感，伴或不伴有血壓下降。預防措施 1）、充分預沖；2）、使用生物相容性好的透析器；3）、上機時血流量控制在150ml/min，30min后改為常規(guī)透析血流量； 4）、復用透析器可減少透析器反應的發(fā)生。4)、靜脈管路連接不緊造成漏氣或穿刺針脫出。2)、檢查連接是否緊密、穿刺針有無脫出。6)、檢查靜脈壓傳感器是否進水、有無污染并及時更換。4)、靜脈管路扭曲、打折、受壓。處理：1)、首先要檢查靜脈穿處有無滲血、腫脹，如發(fā)生腫脹應及時更換穿刺部位，如無腫脹可調整靜脈穿刺針位置或針的斜面。5)、長期透析患者血管彈性差，在穿刺前應仔細選擇血管，避開疤痕。3)、動脈血流不足產生氣泡。7)、靜脈壺管壁上有氣泡附著。4)、如檢查血中無氣泡，應重新安裝靜脈壺改變探測部位，也可用酒精棉球擦拭靜脈壺與探頭使其緊貼。3)、機器探測器有故障。3)、如以上原因排除后仍報警應暫停透析，用擦鏡紙清潔漏血探測器，如果探測器出現(xiàn)故障，應請專業(yè)人員進行修理。4)、機器消毒、脫鈣、沖洗不徹底。2)、提起透析液吸液管，觀察透析液吸人量是否正常，不能正常吸入時檢查透析液管有無扭曲打結，濾網有無堵塞，接頭是否漏氣。2． 醫(yī)護人員應該與病人密切合作。4)、透析結束后要對機器進行消毒、脫鈣，防止機器內管道堵塞。6)、電導度測試系統(tǒng)出現(xiàn)故障。2)、透析液配比有誤，機器的濃度配比系統(tǒng)出現(xiàn)故障。處理：1)、先用肉眼觀察透析液出口處，如有絮狀血絲流出或液體呈淡紅色表明透析器破膜，應立即更換透析器。四、漏血報警的原因及處理原因： 1)、透析器破膜。2)、動脈出血不足產生的氣沫，可用無菌注射器從靜脈壺上端的分支中將氣沫抽掉。5)、感應器探頭處有污物或與靜脈壺接觸不緊密。三、空氣報警的原因及處理原因：1)、動脈穿刺針與血管路連接不緊密。3)、檢查靜脈傳感器是否進血或進水，靜脈傳感器進血或進水應及時給予更換。6)、脫水量過多增加了阻力。2)、靜脈傳感器進血或進水。4)、因超濾過多，血壓低引起的低血流量應降低超濾率，調節(jié)機器中的可調鈉濃度，如仍不能糾正的要補充血容量，輸入0．9％氯化鈉溶液或靜推高滲糖。6)、靜脈傳感器進水。2)、動脈端血管痙攣。病情嚴重時心、肺功能支持，并根據病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥等。胃腸道過敏如腹部痙攣，腹瀉也可發(fā)生。病因1)、A型透析器反應：環(huán)氧乙烷過敏、透析器膜生物相容性差或對復用透析器消毒液過敏等。3）嚴密監(jiān)測血壓及脈搏的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即減慢血流量，減慢或停止超濾。2）硬膜下血腫發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭部外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦消腫。4）、透析用水及透析液應按要求行細菌培養(yǎng)及內毒素檢測，不達標時應及時處理。④、為了維持一定的血藥濃度，發(fā)熱患者抗生素治療應在透析事進行。2）發(fā)生感染所致的發(fā)熱時，應做好如下護理工作：①、密切觀察生命體征，℃的患者，每2小時測量體溫一次，經過藥物或物理降溫后30min要復測體溫，并詳細記錄。臨床表現(xiàn)：1）、致熱原反應引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后1—2小時出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫38℃，也有超過39℃，持續(xù)2—4小時消退。3）控制透析液的鈉濃度，如使用高濃度鈉透析者，在結束前30分鐘將鈉濃度調到正常水平，避免透析后口渴。3）給予單純超濾，排除體內過多的水份，同時控制血流量，以免增加心臟負擔，一般血流量應控制在200ml/min。八、心力衰竭的護理常規(guī)發(fā)生原因：1）患者動靜脈流量過大； 2）透析不充分；3）飲食中水鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足，未達干體重或透析液中鈉濃度過高； 4）低蛋白血癥； 5）透析低氧血癥； 6）合并心臟器質性疾??； 7）嚴重的貧血； 8）嚴重高血壓。七、瘙癢的護理常規(guī)發(fā)生原因：多由透析誘發(fā)或加重，可以是由于對透析器或其他透析材料過敏。心要時終止透析治療。如果患者喜飲咖啡，可能是血液中咖啡濃度急劇下降所致。處理措施：1）、做好心理護理，緩解患者的緊張情緒。2）、嚴格處理透析用水，嚴防濃縮液連接錯誤，嚴格檢測透析液電解質含量。處理措施：1)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，應讓其頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣管引起窒息。2）、經常發(fā)生者，可使用調鈉血液透析。如是，可以用熱水袋保暖。三、肌肉痙攣的護理常規(guī)發(fā)生原因：與超濾過多過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關，低鈣血癥、透析液溫度過低、透析液低鈉等也與之有關。預防措施：1）、合理應用降壓藥物，觀察患者降壓藥物的服用情況及療效。處理措施1）、患者發(fā)生高血壓時應及時告知醫(yī)生，當血壓達到180mmHg以上時應及時通知醫(yī)師及時處理，防止腦血管意外等情況的發(fā)生。3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超濾率及超濾總量。臨床表現(xiàn)：心率增快、血壓降低、面色蒼白、冷汗淋漓、惡心嘔吐等低血容量性休克的表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。術后無出血時，24小時后做手指無能運動和腕部活動，術后7天做握拳或擠壓握力球鍛煉，促進內瘺成熟，增強內瘺功能。告知病中發(fā)現(xiàn)內瘺震顫減弱或消失時，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。觀察肢端有無缺血情況，了解患者有無麻木、疼痛等感覺，并觀察手術肢體末梢的溫度與健側比有無降低，色澤有無發(fā)紺等缺血狀況。維護好皮膚的完整，以免術后感染。如前端完全脫出血管外，應拔管，局部按壓，7以防局部血腫或出血。5）嚴密觀察：若病員出現(xiàn)致熱源相關癥狀，應及時處理，并做導管血細菌培養(yǎng)。為了減少留置導管的感染，應加強導管護理。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。以無菌紗布預放置在導管穿刺部位，敏捷拔出導管后局部指壓30分鐘止血。告知病員洗澡時應避免浸濕敷料，防止細菌感染。穿脫衣袖時動作輕柔，避免不慎將導管拔脫，如果 在醫(yī)院外導管被不慎拔出，應立即平臥，并用原有敷料內面 覆蓋置管處的作品以手按壓止血30分鐘，并及時到醫(yī)院進行處理。做好健康宣教工作，向病員及家屬講解注意事項，都會患者及家屬對導管的自我觀察和護理，防止意外事件發(fā)生的基本常識。如穿刺不順利，應遵醫(yī)囑使用無肝素透析。置管術中配合：置管時協(xié)助患者保持正確體位，尤其是昏迷患者；消毒皮膚，核對并準備好局部麻醉藥，鋪治療巾；準備好生理鹽水、肝素及利多卡因備用。利多卡因、生理鹽水、肝素鈉。指導患者穿刺處當天保持干燥，勿浸濕，預防感染。彈性