drg在醫(yī)院評審中的應(yīng)用(文件)
【正文】 ；對“切口愈合等級〞進(jìn)行了調(diào)整。 ? 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間〞統(tǒng)計工程。 第七十二頁，共七十三頁。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。謝謝 第七十三頁，共七十三頁。〔十二〕婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 ? 二十三、對住院費(fèi)用統(tǒng)計工程進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計分析。 ? 二十、增加了“是否有出院 31天內(nèi)再住院方案〞。 ? 十七、增加了“責(zé)任護(hù)士〞工程，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理效勞示范工程的需要。 ? 十四、將“尸檢〞修訂為“死亡患者尸檢〞，并提前至第一頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼〞等工程。 ? 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼〞。 ? 六、增加了門〔急〕診診斷“疾病編碼〞。增加了“現(xiàn)住址〞及“聯(lián)系電話 〞、“郵政編碼 〞，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。 ? 一、“醫(yī)院〞名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼〞工程。 住院費(fèi)用 第五十九頁，共七十三頁。 ? 血液和血液制品類： ? 耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費(fèi)的耗材。 ? 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 第五十七頁，共七十三頁。 ? 、出重癥監(jiān)護(hù)室時間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時間。 第五十五頁，共七十三頁。 ? 〔代碼為 4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 第五十三頁，共七十三頁。 〔三十四〕離院方式 ? 〔三十四〕離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 第五十一頁，共七十三頁。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ? 〔代碼為 1〕：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； ? 〔代碼為 2〕：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 第五十頁，共七十三頁。 ? 〔二十九〕手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 ? ：指為某一患者實施診療效勞的一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī)師。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，那么按照“ 〞填寫。 ? 〔二十六〕死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。 ? 〔二十四〕病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 第四十四頁，共七十三頁。 ? ：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如，患者因 “乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為： ? ； ； ； 。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ? 〔二十〕門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。 ? 〔十七〕入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 ? 〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 ?家庭關(guān)系代碼 ?國家標(biāo)準(zhǔn)〔 GB/T4761〕填寫： ? ， ， ， 、孫女或外孫子、外孫女， ， ，、弟、姐、妹， 8/。 ? 〔十三〕現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 第三十六頁，共七十三頁。 ? 〔十〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫 18位身份證號。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到 10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到 10克。 第三十三頁，共七十三頁。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 〔三〕健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國居民健康卡〞的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放 “健康卡〞的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫。 ? 〔二〕醫(yī)療付費(fèi)方式分為： ? ； 根本醫(yī)療保險； ； 4.貧困救助； ； ；； ； 。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁附頁的通知 .doc 第二十八頁，共七十三頁。如：聯(lián)系人沒有聯(lián)系電話 ，在聯(lián)系電話 處填寫“ —〞。 ? 〔二〕簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 ? 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 主要診斷選擇細(xì)那么〔 1〕 ? 如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病開展的某個階段那么選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷 ? 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ? 急性膈面正后壁心肌梗死 ? 心功能 Ⅲ 級 ? 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死 ? 又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥 第二十三頁，共七十三頁。 主要診斷選擇的概念與意義 ? 概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。 主要診斷選擇 第十八頁，共七十三頁。 手術(shù)及 操作編碼 手術(shù)及 操作日期 手術(shù)級別 手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作醫(yī)師 切口愈合等級 麻醉方式 麻醉醫(yī)師 術(shù)者 Ⅰ 助 Ⅱ 助 / / 離院方式 □ ，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 是否有出院 31天內(nèi)再住院計劃 □ ，目的 : 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 _ _（自付金額： ） ：（ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （ 2）一般治療操作費(fèi)： （ 3）護(hù)理費(fèi)
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