【正文】 )。 微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) : (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等 )或新生隱球菌陽(yáng)性 。(5) 血液呈隱球菌抗原陽(yáng)性 。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性 。 擬診侵襲性真菌感染 第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。 給藥方法〔不方便〕 ? 見(jiàn)光易分解 避光 ? 逐漸增加劑量 ， 開(kāi)始 15mg或 ～ ， 逐漸增至 ～ ?鞘內(nèi)注射 ， 開(kāi)始 ～ ， 逐漸增至 ， 最大不超過(guò) 1mg/次 ?給藥先用注射用水；再參加 5%的葡萄糖 ， 不用鹽水 ， 每次靜滴6h以上 ， 靜滴濃度不超過(guò) 10mg/100ml ? 有時(shí)需加 15mgDXM及 5%碳酸氫鈉 5ml〔 PH〕 ? 鞘內(nèi)注射濃度不超過(guò) 25mg/100ml,并與 DXM一起緩慢注射 ? 局部用藥 〔 超聲霧化等 〕 每次 5— 10mg， 用蒸餾水 ， 不能用生理鹽水 第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。 硫酸膽固醇 50 % 膠體分散劑 Amphotec174。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量 AmB的患者！ 但仍需注意毒性！ 脂質(zhì)體〔 LAmB〕適應(yīng)癥 第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。 多數(shù)念珠菌對(duì)氟康唑仍保持高度敏感 * 除兩性霉素 B，敏感性測(cè)定均依據(jù) NCCLS M27A方法；兩性霉素 B的數(shù)據(jù)也包括使用改進(jìn)的 M27A方法。 念珠菌對(duì)氟康唑等臨床常用抗真菌藥敏感性 *比較 5 5. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2024 Jan 15。g/ml 200～ 400 mg/d 816181。 可穿透血腦屏障 ， 可透入眼球 。 常用抗真菌藥物－第 1代三唑類(lèi) ?抗菌譜廣，對(duì)念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、牙生菌和曲霉等均有效 ?有膠囊、口服液和注射液等三種劑型，可序貫治療，膠囊吸收差，口服液以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑，生物利用度 55%，空腹吸收快，有負(fù)性肌力作用 ? 口服液和注射液的適應(yīng)癥 ?口咽部及食道念珠菌病 ?粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療 ?IFD的預(yù)防性治療。 伏立康唑組織濃度是數(shù)倍的血濃度 腦 9 X 眼 5 X 腎 6 X 肝 11 X 肺 412 X CSF X 心 4 X 脾 6 X 第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。 ??(1,3)D葡聚糖合成酶抑制劑，抑制真菌細(xì)胞壁的合成。 Bartizal K, Gill CJ, Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997。 ?其它抗真菌藥物無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲菌病患者的治療 卡泊芬凈適應(yīng)證 第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。 聯(lián)合抗真菌治療臨床試驗(yàn)結(jié)果 念珠菌 隱球菌 曲霉菌 AmB+5FC ＝ AmB 協(xié)同作用 ＝ AmB AmB+唑類(lèi) 拮抗作用 ＝ AmB 拮抗作用 AmB＋棘白霉素 ＝單藥治療 無(wú)拮抗作用 ？ 尚無(wú)臨床試驗(yàn)結(jié)果 協(xié)同作用 唑類(lèi)＋棘白霉素 ＝單藥治療 無(wú)拮抗作用 ？ 尚無(wú)臨床試驗(yàn)結(jié)果 協(xié)同作用 Cuenta E. J Antimic Therapy 2024, 54:854 第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。 IFD 的預(yù)防 一般預(yù)防 ?? 高?；颊叻乐刮肭规咦? ?? 保護(hù)環(huán)境，及時(shí)處理漏水，不用布飾家具，不布置花卉，避開(kāi)建筑 施工 ?? 有 IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，消毒，去除感染源 靶向預(yù)防 ?? 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑預(yù)防隱球菌病 ?? 異體或自體造血干細(xì)胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥 ?? 實(shí)體器官移植受者可用氟康唑、伊曲康唑預(yù)防真菌感染 合理選擇預(yù)防藥物〔有明顯高危因素、特別是存在真菌定植者〕 ?? 廣譜〔覆蓋念珠菌和曲霉〕 ?? 口服給藥〔方便且提高患者依從性〕 ?? 可靠的藥代動(dòng)力學(xué)特征 第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。應(yīng)綜合考慮廣譜 、 有效 、 平安和性價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物 。 〔 2〕 定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別 。 第七十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。 第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。 按確診治療〔針對(duì)性、目標(biāo)性治療〕 〔針對(duì)確診〕 即靶向治療 。 對(duì)于 AIPA 盡早進(jìn)行抗真菌治療對(duì)預(yù)后十分關(guān)鍵 開(kāi)始治療時(shí)間 ＜ 10d ＞ 11d 病死率 40% 90% 首選兩性霉素 B，不能耐受時(shí)可選用兩性霉素 B脂質(zhì)體 或兩性霉素 B 使用 2~3 周后改為伊曲康唑治療 目前越來(lái)越多項(xiàng)選擇用 伏立康唑 或 卡泊芬凈 危重病例聯(lián)合用藥：兩性霉素 B 聯(lián)合卡泊芬凈或伏立康唑 伏立康唑 聯(lián)合卡泊芬凈 侵襲性曲霉菌病治療概要 第八十頁(yè)，共八十六頁(yè)。 抗真菌治療失敗的臨床因素 ?給藥劑量缺乏 ?藥物吸收障礙 ?藥物間相互作用 ?患者不遵守治療方案 ?局部感染部位處理不當(dāng) ?免疫功能低下 第八十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。各種抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱。克柔和光滑念珠菌： 1mg/kg/d。伏立康唑組織濃度是數(shù)倍的血濃度 第八十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。鞘內(nèi)注射濃度不超過(guò) 25mg/100ml,并與 DXM一起緩慢注射。 30d內(nèi) ,曾使用過(guò)或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑。 內(nèi)容總結(jié) 侵襲性真菌病診治進(jìn)展。 侵襲性曲霉菌病的具體治療 ? AmB 0. 8~? AmB脂質(zhì)復(fù)合物 4～ 5mg /kg/d iv ?伊曲康唑 200mg bid 2d，繼以 200mg qd iv14天， ? 以后口服 200～ 400mg/d ? 伏立康唑 6mg/kg q12h 1天， iv, ? 4 mg/kg q12h， iv 至少用 7天后 ? 改為 4 mg/kg bid po ?卡泊芬靜 第一天 70 mg iv 然后 50 mg/d ? 〔如中度肝功能不全減至 35 mg/d iv〕 ? 用于不能耐受 AmB、伊曲康唑者的治療 所有治療方案如果反響良好， 2~3周后均可轉(zhuǎn)為 伏立康唑口服治療 第八十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。藥物選擇參考藥物抗 菌譜和有關(guān)藥理學(xué)特點(diǎn) 、 真菌種類(lèi) 、 臨床病情和患 者耐受性等綜合權(quán)衡后選定 。43:2531. 一項(xiàng)在 4個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的隊(duì)列研究結(jié)果 (n=230) 41%36%24%15%0%10%20%30%40%50%≤ 24 小時(shí) 2 4 4 8 小時(shí) 4 8 7 2 小時(shí) 7 2 小時(shí)死亡率(%) 自首次血培養(yǎng)陽(yáng)性開(kāi)始計(jì)時(shí) P＝ 第七十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。 如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果 ， 按臨床診斷 IFI， 立即開(kāi)始抗真菌治療 。 〔 4〕 延遲治療可明顯增加死亡率 。 經(jīng)驗(yàn)治療的重要性 ?? IFI診斷困難、需要時(shí)間長(zhǎng) ?? 治療越及時(shí)，越能改善預(yù)后，反之那么增加死亡率 有以下因素者常需開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療 ?? 長(zhǎng)期、明顯的中性粒細(xì)胞減少癥 ?? 持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療 7天無(wú)效 ?? 不能排除侵入性真菌感染 治療用藥 ?? 綜合考慮廣譜、有效、平安和效價(jià)比等因素選擇抗 真菌藥物 第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。 有真菌感染的因素和有真菌感染的跡象 。 預(yù)防用藥 真菌感染的治療策略 — 以中性粒細(xì)胞減少癥為例 中性粒細(xì)胞減少癥的患病時(shí)間 治療 患病可能性 0 36 37 38 39 40 41 體溫 (C) 培養(yǎng) + 組織 + 7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 14 1 10 粒細(xì)胞 經(jīng)驗(yàn)用藥 可能患病 未患病 確診治療 已患病 早期治療 高度可疑 Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC. 第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)。 藥 物 念珠菌 曲霉菌 腎毒 肝毒 2－ AmB ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋ Lipid兩性 ＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋ 氟康唑 ＋＋＋ － － ＋ 伊曲康唑 ＋＋＋ ＋／＋＋＋ － ＋ 伏立康唑 ＋＋＋ ＋＋＋＋ － ＋ 卡泊芬凈 ＋＋＋ ＋＋／＋＋＋ － － Joh