【正文】 ashimoto病 3%）最常見；其次是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3%；占 2%的是脫發(fā)、多發(fā)性硬化、牛皮癬、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 1 型糖尿病 OR (95%CI） 女性 () 乙酰膽堿受體 (AChR)抗體陽性 () 發(fā)病年齡 50歲 () 發(fā)病年齡 35歲 () 全身型（臨床分型） () P= P= MG合并自身免疫性疾病的風(fēng)險因素分析 結(jié)論 ： 女性 及 血清 AChR抗體陽性 MG患者更易合并自身免疫性疾病 特殊人群的 MG患者藥物選擇 AChR抗體陰性 MG患者 ? 一般而言，乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者，特別是抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗 MuSK）抗體陽性者，膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及胸腺摘除療效較差，目前尚無特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無力癥狀 自身免疫性疾病 – 胸腺瘤 – AChR抗體 – 治療 –病程預(yù)后 ?納入 MG治療的系統(tǒng)評價或 Meta分析 /未評價過的隨機對照試驗（ RCT） 檢索 Medline和 Embase數(shù)據(jù)庫（ 1960年 2023年） 納入 9篇英文文獻 ?證據(jù)評價 牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn) GRADE證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn) 四、重癥肌無力的循證 治療 方 法 MG各種治療證據(jù)等級（ GRADE） 糖皮質(zhì)激素 硫唑嘌呤 環(huán)孢素 霉酚酸酯 他克莫司 環(huán)磷酰胺 胸腺切除術(shù) 血漿置換 丙種球蛋白 弱 強 結(jié)果 ： ? MG多數(shù)治療尚缺乏足夠高質(zhì)量隨機對照試驗（ RCT） 治療 MG有效的證據(jù)級別普遍不高 *有限的證據(jù)顯示，免疫抑制劑（激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司）、 血漿置換、丙種球蛋白治療 MG有效 *胸腺切除術(shù)治療 MG有效證據(jù)級別較低（尚無 RCT） 禁用慎用藥物 ? 激素類藥物慎用： 糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時加重 MG癥狀，使用時須密切觀察，必要時需相應(yīng)調(diào)節(jié)膽堿酯酶抑制劑的劑量 ? 禁用的抗感染藥物： 鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等 藥物治療中的注意事項 ? 禁用的心血管藥物包括： 利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、異搏定等 ? 禁用的抗癲癇藥物包括： 苯妥英鈉、乙琥胺等。 治療方法的選擇 ? 確診為 MG的患者，應(yīng)給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療 ? 合并有胸腺瘤應(yīng)行胸腺摘除手術(shù) ? 乙酰膽堿受體抗體陽性且對乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病 1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù) ? 癥狀進行性加重的重癥肌無力患者，應(yīng)使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對于這一方案無效或不能耐受的患者，可以使用其他推薦的免疫抑制劑。通常 1周內(nèi)起效，持續(xù) 13個月 ? 用法：第 1周隔日 1次，共 3次，其后每周 1次。 ? 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無力癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素使用劑量（ B級推薦，Ⅱ 類證據(jù)） 治療 （ 2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療 ④環(huán)磷酰胺 ? 用法：成人 1000mg靜脈滴注每 5天 1次，200mg靜脈滴注每周 23次，或 100mg/d口服，直至總量 10g；兒童 35mg/kg/d（不大于100mg）分 2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，用 2mg /kg/d維持（不大于 50mg）。甲基強的松龍使用方法為 1000mg/天，連續(xù)靜脈注射 3天，然后改為 500mg靜滴 2天，或者地塞米松 1020mg/天，連續(xù)靜脈注射 1周后改為強的松 1mg/kg/d晨頓服。綜合征 ? 免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病 ? 弛緩性肢體肌肉無力，腱反射減低或消失，無病理反射 ? 運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等 ? 腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（ CIDP） ? 免疫介導(dǎo)的慢性運動感覺周圍神經(jīng)病 ? 弛緩性肢體肌肉無力，套式感覺減退，腱反射減低或消失，無病理反射 ? 運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等 ? 腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 LambertEaton綜合征 ? 免疫介導(dǎo)的累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道的疾病 ? 肢體近端無力、易疲勞，患肌短暫用力后肌力有所增強，持續(xù)收縮后又成病態(tài)疲勞 ? 新斯的明試驗部分有陽性反應(yīng) ? 低頻重復(fù)電刺激使波幅減低，高頻重復(fù)電刺激可使波幅增高 ? 多繼發(fā)于小細胞肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 進行性脊肌萎縮（ PSMA） ? 屬于運動神經(jīng)元病的亞型 ? 弛緩性肢體肌肉無力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失，無病理反射 ? 呈神經(jīng)源性損害，可有明顯的纖顫電位、運動單位減少和巨大電位 ? 可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經(jīng)源性損害 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 進行性肌營養(yǎng)不良癥（ PMD） ? 原發(fā)于肌肉組織的遺傳病 ? 進行性加重的弛緩性肢體肌肉無力和萎縮，腱反射減低或消失，無病理反射 ? 呈肌源性損害 ? 肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測有助于診斷 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 多發(fā)性肌炎 ? 多種原因?qū)е碌墓趋兰￠g質(zhì)性炎性病變 ? 進行性加重的弛緩性肢體肌肉無力和疼痛，無病理反射 ? 呈肌源性損害 ? 肌酶顯著升高、肌肉活檢有助于診斷 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 肉毒中毒 ? 肉毒桿菌毒素累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜所致 ? 病前有進食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔擴大和對光反射遲鈍，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無力，肢體對稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌 ? 新斯的明試驗部分有陽性反應(yīng) ? 低頻重復(fù)電刺激無明顯遞減，高頻重復(fù)電刺激可使波幅增高或無反應(yīng)，取決于中毒程度 ? 對食物進行肉毒桿菌分離肌毒素鑒定 診斷與鑒別診斷 全身型鑒別診斷 有機磷中毒（中間期肌無力綜合征 IMS） ? 有機磷類化合物抑制乙酰膽堿酯酶所致疾病 ? 病前有明確的毒物接觸史