【正文】 我國尸檢率不高的原因分析 尸檢的作用 ： 判定死因 審查臨床診斷的準(zhǔn)確性 本科生和研究生的教學(xué) 研究疾病的病因和機(jī)制 收集有關(guān)疾病發(fā)生率的確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字 對(duì)醫(yī)學(xué)研究生來說，尸檢是學(xué)習(xí)病理的重要媒介。若臨床醫(yī)生肯花時(shí)間參與病理醫(yī)生的尸檢過程，病理醫(yī)生能夠針對(duì)問題作出及時(shí)并令臨床醫(yī)生滿意的結(jié)論，或用尸檢照片整理總結(jié)尸檢報(bào)告，那么尸檢的作用就會(huì)大大提高。 特別是尸檢仍然是一種重要的研究方法 。 事實(shí)上當(dāng)今科技的發(fā)展在分子水平上變革了我們對(duì)許多疾病的理解 ， 和疾病中細(xì)胞改變與臨床表現(xiàn)的解釋 。因此免疫組化技術(shù)變得更加普及 。 八 、 細(xì)胞培養(yǎng) （ Cell cultures） 細(xì)胞培養(yǎng)廣泛用于科研和診斷 。 分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。 生長快的惡性腫瘤生長分?jǐn)?shù)較高 ， 檢測(cè) DNA倍體和生長分?jǐn)?shù)不僅可作為惡性腫瘤診斷的參考指標(biāo) ， 而且可反映腫瘤的惡性程度和生物學(xué)行為 ， 并可用于細(xì)胞免疫分型等 。 生物芯片的本質(zhì)是進(jìn)行生物信號(hào)的平行分析 ， 它利用微點(diǎn)陣技術(shù)將成千上萬的生物信息密碼集中到一小片固相基質(zhì)上 ， 從而使一些傳統(tǒng)的生物學(xué)分析手段能夠在盡量小的空間范圍內(nèi) ， 以盡量快的速度完成 。從基因?qū)W上進(jìn)行腫瘤分類，從判斷腫瘤細(xì)胞分子異質(zhì)性上解釋腫瘤患者臨床表現(xiàn)的差異。它的出現(xiàn)無疑將給病理學(xué)研究開辟出一片新天地。 原位雜交技術(shù) （ in situ hybridization ） 原位雜交是組織化學(xué)和免疫組化兩種方法的革命性突破，用已知堿基序列并帶有標(biāo)記的核酸探針與組織或細(xì)胞中待檢測(cè)核酸，按堿基配對(duì)的原則進(jìn)行特異性結(jié)合形成雜交體，然后用與標(biāo)記物相應(yīng)的檢測(cè)系統(tǒng)通過組化或免疫組化方法在被檢測(cè)的核酸原位形成帶顏色的雜交信號(hào)，在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)定位，這一技術(shù)為研究單一細(xì)胞中 DNA和編碼各種蛋白質(zhì)、多肽的相應(yīng) mRNA的定位提供了可能，為分子水平研究的細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)及相關(guān)基因調(diào)控提供了有效的工具。 遠(yuǎn)程病理學(xué)的特點(diǎn) 1 . 多功能 電話 、 電 子 郵 件 和 視 頻 會(huì) 議（ videoconferencing） 等進(jìn)行 。 以中心醫(yī)院的輻射作用為中心 。 用體視學(xué)的方法和原理定量地描述生物組織的形態(tài)結(jié)構(gòu) ， 并根據(jù)生物組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)研究適用于生物組織的體視學(xué)測(cè)估理論和方法 ， 即生物體視學(xué) 。 十三、掃描探針顯微鏡 20世紀(jì)以來由于壓電傳控器的出現(xiàn)使機(jī)械探針的定位性增強(qiáng)， 1985年 IBM公司的 Binning和 Rohrer研究了一種掃描隧道顯微鏡 （ scanning tunueling microscopy STM） ，使他們獲得了 1986年度諾貝爾物理獎(jiǎng)，在此基礎(chǔ)上又發(fā)明了原子力顯微鏡（ atomic force microsopy AFM），使人類觀察的視野又闖進(jìn)了一個(gè)新的層次，利用它人類第一次真切地看到了 DNA鏈?zhǔn)锹菪隣畹摹?SPM成像環(huán)境也沒有特別的要求 ， 可在活體上觀察細(xì)胞 DNA的改變 。 因此人們預(yù)言在 SPM下閱讀人體基因圖的日子已經(jīng)不遠(yuǎn)了 。 Kasas等則在常規(guī)緩沖液中用SPM對(duì)活細(xì)胞進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 ， 直到實(shí)驗(yàn)結(jié)束 ， 細(xì)胞仍是活的 ， 不影響細(xì)胞生長 ， 因此有可能用 SPM對(duì)病理細(xì)胞進(jìn)行人工操縱 ， 以達(dá)到對(duì)個(gè)別病理細(xì)胞進(jìn)行手術(shù)的目的 ， 即納米外科 （ namisurgery） 。 STM和 AFM統(tǒng)稱為掃描探針顯微鏡（ scanning probe microscopy SPM）。 病理圖像處理的貢獻(xiàn)在于將一門純形態(tài)學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕笜?biāo) ， 使病理形態(tài)分析更為客觀 、 可信和能夠重復(fù)印證 。 5. 遠(yuǎn)程病理目前不夠完善的地方 。 2. 廣覆蓋 ， 只要有電話網(wǎng)絡(luò)可以到達(dá)的區(qū)域 ， 遠(yuǎn)程病理和會(huì)診就可實(shí)現(xiàn) 。 十一 、 遠(yuǎn) 程 病 理 學(xué) （ telemedicine） 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用 ， 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生 ， 也促使病理學(xué)向信息病理 （ pathological information） 、 遠(yuǎn)程病理學(xué)或稱為傳真病理學(xué)（ telepathology） 發(fā)展 ， 遠(yuǎn)程病理學(xué)是利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)在相距遙遠(yuǎn)的兩個(gè)或更多的地域間傳輸數(shù)據(jù)和圖像進(jìn)行診斷會(huì)診 、 教育和研究的病理學(xué)運(yùn)用 。當(dāng)代與信息產(chǎn)業(yè)相伴隨的計(jì)算機(jī)、精密機(jī)械等科學(xué)技術(shù)是大規(guī)模解析基因信息的基礎(chǔ)，而基因芯片從實(shí)驗(yàn)室走向工業(yè)化卻是直接得益于探針影象原位合成技術(shù)和照相平板印刷技術(shù)的有機(jī)結(jié)合、雙色熒光探針雜交系統(tǒng)的建立以及激光共聚焦顯微技術(shù)的引入。由于發(fā)現(xiàn)在腫瘤基因譜中成百上千的基因參與腫瘤惡性表型，提示新的腫瘤基因治療或功能治療手段將是瞄準(zhǔn)信號(hào)傳遞的上游分子。 鑒于生物芯片技術(shù)領(lǐng)域的飛速發(fā)展 ， 美國科學(xué)促進(jìn)會(huì)將生物芯片評(píng)為 1998年的十大科技突破之一 ， 認(rèn)為生物芯片技術(shù)將是繼大規(guī)模集成電路之后的又一次具有深遠(yuǎn)意義的科學(xué)技術(shù)革命 。對(duì)基因組的表達(dá)全貌進(jìn)行掃描或是對(duì)具有大量多態(tài)性的人群基因組進(jìn)行真正的了解，從而闡明人類的整個(gè)生命活動(dòng)。 流式細(xì)胞術(shù) （ flow cytometry FCM） 可以快速定量細(xì)胞內(nèi) DNA， 用于測(cè)定腫瘤細(xì)胞 DNA的倍體類型和腫瘤組織中 S+G2/M期的細(xì)胞所占的細(xì)胞比例 （ 生長分?jǐn)?shù) ） 。 利用原位雜交技術(shù) ， 在組織切片中 ， 可以看到一些特殊基因和他們的 mRNA的存在 。 五 、 電子顯微鏡技術(shù) （ Electron microscopy） 在細(xì)胞器水平上研究疾病的病理變化，并可發(fā)現(xiàn)病毒。 四 、 免疫組化和免疫熒光法 （ Imunohistochemistry and imunofluoresence） 利用抗體 （ 免疫球蛋白及其特異性抗原 ） 來觀察組織切片或細(xì)胞滲出液中的成分 。 二 、 光鏡技術(shù) （ light microscopy） Rudlf Virchow(1821— 1902),德國的病理學(xué)家 ， 細(xì)胞病理學(xué)的創(chuàng)始者 。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓(xùn)，學(xué)會(huì)辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無法代替的，無論哪一科哪一級(jí)醫(yī)生都一樣，當(dāng)然也包括病理醫(yī) 第七節(jié) 病理學(xué)發(fā)展概要 一 、 大體病理學(xué) （ Gross pathology） 在顯微鏡技術(shù)未用于醫(yī)學(xué)前 （ 1800年 ） ， 對(duì)疾病的觀察僅限于肉眼 ， 由此也積累了許多關(guān)于疾病的知識(shí) 。 尸檢工作對(duì)認(rèn)識(shí)疾病、提高醫(yī)療水平仍然是相當(dāng)重要的。通過尸檢除驗(yàn)證診斷和治療外，也常是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)學(xué)上“不可避免的錯(cuò)誤”判定和處理的直接依據(jù)，許多新的病變通過尸檢來認(rèn)識(shí)，如艾滋病。 (2)炎癥或其它原因可引起細(xì)胞異質(zhì)性改變 。 (4) 適用于傳染性疾病的診斷 ， 避免恒冷切片機(jī)的污染和消毒 。 胞漿內(nèi)黑色素沉積在涂片或印片上都能見到 ， 有助于黑色素瘤的診斷 。手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷的總準(zhǔn)確率 (97％～ 98％ )，比冰凍切片準(zhǔn)確率略低。 Ackerman(1959)報(bào)告的 1269例中 ， 乳腺組織 440例(％ )， 占第一位； Holaday(1974)報(bào)告 10000例 ， 乳腺組織 1616例 (16％ )， 占第一位； 上海第一醫(yī)學(xué)院朱世能等 (1979)報(bào)告 6850例中 ， 乳腺組織有 2368例 (3445％ )；解放軍總醫(yī)院 (1999)報(bào)告的 7190例冰凍切片中乳腺組織 1236例 (％ )， 占第二位 ， 而 甲狀腺組織 有 1801例 (％ )， 占第一位 ，此外 ， 神經(jīng)組織 亦較多 ， 有 686例 (％ )， 居第三位 。 五 、 冰凍切片診斷的注意事項(xiàng) 臨床資料與病理所見相結(jié)合 檢查大體標(biāo)本要仔細(xì) ， 也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。 (4)對(duì)一些腔隙結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清 ， ①把血管腔隙誤認(rèn)為腺管， ②把轉(zhuǎn)移性腺癌或血管腫瘤的腔隙誤認(rèn)為血管腔隙。 (5)胞漿內(nèi)嗜酸性顆粒亦不甚清楚 ， 在診斷時(shí)必須注意 。 與石蠟切片對(duì)照 ， 冰凍切片有以下特點(diǎn)： (1)細(xì)胞形態(tài)改變 (2) 切片質(zhì)量差，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，辨認(rèn)病變較困難。故在手術(shù)中一次取材不能肯定診斷時(shí)，應(yīng)要求臨床醫(yī)生再次取材，以明確診斷。 四 、 冰凍切片誤診原因的分析 (一 )臨床醫(yī)生方面 臨床醫(yī)生提供的臨床資料不全，如性別、年齡、腫瘤確切部位等不準(zhǔn)確。 冰凍切片取材局限 。 二 、 冰凍切片診斷的局限性 冰凍切片技術(shù)的缺陷是切片質(zhì)量差 。目前在國內(nèi)外普遍應(yīng)用冰凍切片技術(shù)和其它快速診斷技術(shù)來解決手術(shù)臺(tái)上的診斷問題，稱為手術(shù)中病理診斷 (Intraoperative Pathologic Diagnosis)。 對(duì)壺腹部腫瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤均可明確診斷 ，在 胰 腺癌和胰腺炎鑒別診斷中尤為適用。 3．肺 對(duì)肺部良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率很高 ， 只報(bào)癌細(xì)胞類型，不報(bào) 分化程度 。 FNAB檢查的局限性在于吸取組織較少，有時(shí)為診斷