【正文】 陰性病理報告 ： 送檢標(biāo)本達(dá)不到做病理檢查的條件 ，如組織太小 ， 沒有加固定液或固定液太少等情況 ， 或未見病理改變時發(fā)陰性病理報告 。讀片會的內(nèi)容可以是疑難病理、典型病理、新發(fā)現(xiàn)的病理等，通過讀片不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 第二節(jié) 病理與臨床的關(guān)系 一 、 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關(guān)系 臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則 ⑴ 取材要取最可疑的病灶； ⑵ 應(yīng)在病變與正常組織的交界處取材； ⑶ 避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)； ⑷ 不要沿病灶做水平切取 ， 應(yīng)垂直切取且有一定的深度； ⑸ 活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無齒鑷鉗夾； ⑹ 大的標(biāo)本宜對解剖位置標(biāo)記； ⑺ 淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。為了進(jìn)行這些補充性的研究，標(biāo)本在新鮮時就應(yīng)該進(jìn)行分門別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。 有批評家們認(rèn)為 ， 病理學(xué)這門學(xué)科 ， 只是確定某些疾病的動因 ， 而不是實際的病因 。通過落實國家篩查項目，在很多城市，婦女定期作宮頸刮片檢查，脫落細(xì)胞鏡檢，以判定有無與癌癥發(fā)生有關(guān)的最早期改變，使宮頸癌的死亡率下降。病理醫(yī)生要了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果，根據(jù)外科醫(yī)生送檢的標(biāo)本所應(yīng)用的鉗夾、縫合或涂墨水的方法標(biāo)明解剖學(xué)位置，特別對標(biāo)明組織學(xué)的切緣要仔細(xì)觀察，詳細(xì)描述在病理報告中。 若需要特殊處理標(biāo)本，如微生物培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)、電鏡觀察等，外科醫(yī)生在手術(shù)前就應(yīng)與病理醫(yī)生聯(lián)系來確定組織特殊的固定 方法。 三 、 病理切片 冰凍切片 冰凍切片可以在病人術(shù)中進(jìn)行 ， 以便外科醫(yī)生決定下一步的治療方案 。 ⑵ 脫水和透明 （ 室溫 18℃ ） 從 70%、 75％ 、 80%、 85％ 、 90%、95% 、 95％ ， 每次 23h， 無水酒精兩道 ， 各 － 1h。正面向上鋪在溫水中（水溫應(yīng)低于蠟熔點 1012℃ ）。 三 、 鏡下觀察與診斷 病理醫(yī)生在閱片前應(yīng)根據(jù)肉眼取材記錄 ， 查對組織塊是否相符 ， 避免漏診 ， 閱片時務(wù)必全面 、 細(xì)致 ， 從低倍鏡到高倍鏡觀察 ， 要客觀 ， 不可先入為主迎合臨床診斷 ， 有時腫瘤引起廣泛的炎癥反應(yīng) ， 要注意尋找淹沒在炎癥細(xì)胞中的癌細(xì)胞 ， 有些不典型增生與原位癌很難區(qū)別 ， 腫瘤診斷與分類目前推薦世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn) ， 這將有利于與國際接軌 ， 而且使病理診療工作與學(xué)術(shù)交流更加規(guī)范 。在 FNAB操作的過程中任何一個環(huán)節(jié)均會影響診斷的正確性，當(dāng)操作不當(dāng)時吸取物主要是血液或病變組織碎塊太少而無法診斷，又因為腫瘤病變不均勻未獲得本質(zhì)性病變細(xì)胞而漏診或誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解該項技術(shù)的優(yōu)點與缺點。其中以冰凍切片應(yīng)用較廣 ,約占各醫(yī)院病理活檢標(biāo)本的 5%。 1960年 Cryostat冰凍切片機在外科病理中應(yīng)用以后 ， 冰凍切片質(zhì)量明顯提高 。在冰凍切片診斷時，如果病理申請單上填寫不全，病理醫(yī)生一定要不怕麻煩，向臨床醫(yī)生問清楚以后再下診斷。 需做冰凍切片的組織不宜浸水 ， 最好用干紗布包裹組織送檢 。需要手術(shù)中確診的主要是決定淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移，這對于手術(shù)范圍是重要的。早在 1927年 Dudgeon首先開創(chuàng)了“手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷”，近年來，文獻(xiàn)報道越來越多。 (3)適用于難以切片的組織如脂肝 、 骨組織和鈣化組織 。 (4)細(xì)胞涂片不均勻，質(zhì)量差，印片中細(xì)胞成分少，均影響細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。若臨床醫(yī)生肯花時間參與病理醫(yī)生的尸檢過程，病理醫(yī)生能夠針對問題作出及時并令臨床醫(yī)生滿意的結(jié)論，或用尸檢照片整理總結(jié)尸檢報告，那么尸檢的作用就會大大提高。 事實上當(dāng)今科技的發(fā)展在分子水平上變革了我們對許多疾病的理解 ， 和疾病中細(xì)胞改變與臨床表現(xiàn)的解釋 。 八 、 細(xì)胞培養(yǎng) （ Cell cultures） 細(xì)胞培養(yǎng)廣泛用于科研和診斷 。 生長快的惡性腫瘤生長分?jǐn)?shù)較高 ， 檢測 DNA倍體和生長分?jǐn)?shù)不僅可作為惡性腫瘤診斷的參考指標(biāo) ， 而且可反映腫瘤的惡性程度和生物學(xué)行為 ， 并可用于細(xì)胞免疫分型等 。從基因?qū)W上進(jìn)行腫瘤分類，從判斷腫瘤細(xì)胞分子異質(zhì)性上解釋腫瘤患者臨床表現(xiàn)的差異。 原位雜交技術(shù) （ in situ hybridization ） 原位雜交是組織化學(xué)和免疫組化兩種方法的革命性突破，用已知堿基序列并帶有標(biāo)記的核酸探針與組織或細(xì)胞中待檢測核酸，按堿基配對的原則進(jìn)行特異性結(jié)合形成雜交體，然后用與標(biāo)記物相應(yīng)的檢測系統(tǒng)通過組化或免疫組化方法在被檢測的核酸原位形成帶顏色的雜交信號，在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)定位，這一技術(shù)為研究單一細(xì)胞中 DNA和編碼各種蛋白質(zhì)、多肽的相應(yīng) mRNA的定位提供了可能，為分子水平研究的細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)及相關(guān)基因調(diào)控提供了有效的工具。 以中心醫(yī)院的輻射作用為中心 。 十三、掃描探針顯微鏡 20世紀(jì)以來由于壓電傳控器的出現(xiàn)使機械探針的定位性增強， 1985年 IBM公司的 Binning和 Rohrer研究了一種掃描隧道顯微鏡 （ scanning tunueling microscopy STM） ，使他們獲得了 1986年度諾貝爾物理獎，在此基礎(chǔ)上又發(fā)明了原子力顯微鏡（ atomic force microsopy AFM），使人類觀察的視野又闖進(jìn)了一個新的層次，利用它人類第一次真切地看到了 DNA鏈?zhǔn)锹菪隣畹摹?因此人們預(yù)言在 SPM下閱讀人體基因圖的日子已經(jīng)不遠(yuǎn)了 。 STM和 AFM統(tǒng)稱為掃描探針顯微鏡（ scanning probe microscopy SPM）。 5. 遠(yuǎn)程病理目前不夠完善的地方 。 十一 、 遠(yuǎn) 程 病 理 學(xué) （ telemedicine） 隨著計算機技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用 ， 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生 ， 也促使病理學(xué)向信息病理 （ pathological information） 、 遠(yuǎn)程病理學(xué)或稱為傳真病理學(xué)（ telepathology） 發(fā)展 ， 遠(yuǎn)程病理學(xué)是利用計算機及網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)在相距遙遠(yuǎn)的兩個或更多的地域間傳輸數(shù)據(jù)和圖像進(jìn)行診斷會診 、 教育和研究的病理學(xué)運用 。由于發(fā)現(xiàn)在腫瘤基因譜中成百上千的基因參與腫瘤惡性表型，提示新的腫瘤基因治療或功能治療手段將是瞄準(zhǔn)信號傳遞的上游分子。對基因組的表達(dá)全貌進(jìn)行掃描或是對具有大量多態(tài)性的人群基因組進(jìn)行真正的了解，從而闡明人類的整個生命活動。 利用原位雜交技術(shù) ， 在組織切片中 ， 可以看到一些特殊基因和他們的 mRNA的存在 。 四 、 免疫組化和免疫熒光法 （ Imunohistochemistry and imunofluoresence） 利用抗體 （ 免疫球蛋白及其特異性抗原 ） 來觀察組織切片或細(xì)胞滲出液中的成分 。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓(xùn)，學(xué)會辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無法代替的，無論哪一科哪一級醫(yī)生都一樣，當(dāng)然也包括病理醫(yī) 第七節(jié) 病理學(xué)發(fā)展概要 一 、 大體病理學(xué) （ Gross pathology） 在顯微鏡技術(shù)未用于醫(yī)學(xué)前 （ 1800年 ） ， 對疾病的觀察僅限于肉眼 ， 由此也積累了許多關(guān)于疾病的知識 。通過尸檢除驗證診斷和治療外，也常是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)學(xué)上“不可避免的錯誤”判定和處理的直接依據(jù)，許多新的病變通過尸檢來認(rèn)識，如艾滋病。 (4) 適用于傳染性疾病的診斷 ， 避免恒冷切片機的污染和消毒 。手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷的總準(zhǔn)確率 (97％～ 98％ )，比冰凍切片準(zhǔn)確率略低。 五 、 冰凍切片診斷的注意事項 臨床資料與病理所見相結(jié)合 檢查大體標(biāo)本要仔細(xì) ， 也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。 (5)胞漿內(nèi)嗜酸性顆粒亦不甚清楚 ， 在診斷時必須注意 。故在手術(shù)中一次取材不能肯定診斷時，應(yīng)要求臨床醫(yī)生再次取材，以明確診斷。 冰凍切片取材局限 。目前在國內(nèi)外普遍應(yīng)用冰凍切片技術(shù)和其它快速診斷技術(shù)來解決手術(shù)臺上的診斷問題，稱為手術(shù)中病理診斷 (Intraoperative Pathologic Diagnosis)。 3．肺 對肺部良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率很高 ， 只報癌細(xì)胞類型，不報 分化程度 。吸取的細(xì)胞除了可進(jìn)行診斷外 ， 還可以通過對活細(xì)胞進(jìn)行一系列有意義的檢查 ， 如細(xì)胞化學(xué)染色 、 細(xì)胞免疫組化 、 電鏡下超微結(jié)構(gòu)觀察細(xì)胞器 、 測定 DNA含量 、進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)建立細(xì)胞株 、 檢測細(xì)胞標(biāo)記 、 肝細(xì)胞中糖原定量及熒光免疫檢查 ， 今后還將在形態(tài)學(xué) 、 組織結(jié)構(gòu)和功能學(xué)方面進(jìn)一步擴展 。 ⑹展片與撈片 展片水溫應(yīng)在 4245℃ 之間。 脫水后 ， 用兩道二甲苯使組織透明 ， 每道各 3040m。 但冰凍切片質(zhì)量不如石蠟切片 ， 取材亦有限 。 瘤周淋巴結(jié)應(yīng)全部取材 ， 多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)也應(yīng)編號逐一取材 。最常用的固定液為10%formalin，其 滲透組織的能力為 1mm/小時，大標(biāo)本一般需 612小時。 第三節(jié) 病理工作的基本流程 一 、 臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍 活體標(biāo)本 、 手術(shù)標(biāo)本 、 脫落細(xì)胞學(xué) 的病理冷