【正文】 病理發(fā)展與臨床 陳 莉 南通大學基礎醫(yī)學院 病理學：疾病的病因（ etiology） 發(fā)病機制（ pathogenesis） 病理改變（ pathological changes) （代謝、機能和形態(tài)結構、臨床表現(xiàn)和轉歸） 目的：認識和掌握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病提供必要的理論基礎和實踐依據(jù) 。 第一節(jié) 病理學診斷 病理診斷 是對疾病的最后診斷，它關系到病人尤其是腫瘤病人治療方案的選擇，并可提示病人的預后。病理診斷的差錯可能會延誤病情，造成誤截肢、摘除臟器等不可挽回的嚴重后果，并負有法律責任。長期以來，病理診斷被認為是“金標準 ”，在醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用，具有其它任何檢查都不可替代的權威性，醫(yī)院病理科被認為是反映大型醫(yī)院綜合診治水平高低的重要窗口。到目前為止還沒有一項檢查手段或方法可以完全代替病理診斷，因此一個醫(yī)院病理診斷水平的高低，無疑對一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低起著重要的作用。 病理學并不是病變組織形態(tài)學的同義詞，這是一個過時的概念。病理學包括了從病變分子水平到機體出現(xiàn)疾病中的功能和結構變化的知識和理解。病理學正在不斷的改變，修正和擴展。應用新科學方法進一步認識疾病。 一、病理診斷的意義 在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握 ， 缺乏組織學的診斷既不安全 ， 也不能最終確定 （ 除了極少數(shù)例外的情況 ） 。 病理診斷在臨床診斷中起決定作用 ，堅持病理診斷正是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識 。 提供臨床正確的病理診斷 腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對疾病的全面描述 （如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉移、激素受體表達、特異性酶活性、核分裂像、在 S期的細胞百分比等）。 正確的病理診斷為患者臨床治療提供進一步依據(jù) 以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案 （如術后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細胞癌宜放療加化療；乳腺癌 ER、 PR陽性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（ MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物等）。 病理診斷提供腫瘤患者預后信息 現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預后。如腫瘤各種病理學因素和臨床分期等與患者預后有關，許多癌基因、抑癌基因、 DNA修復基因、細胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預后有關。 二 、 病理申請單的內(nèi)容與意義 年齡 幾乎每種腫瘤均有其好發(fā)年齡 (兒童母細胞瘤，中老年癌 , 20歲無惡纖組，骨 Ewing肉瘤 519歲，骨巨細胞瘤多在 2039歲，多發(fā)性骨髓瘤和轉移癌絕大多數(shù) 40歲，而 Paget病 40歲）。 相同類型的腫瘤發(fā)生在嬰兒和成人時表現(xiàn)不一致，其診斷標準與預后也不一致 （幼年性黑色素瘤、胎兒型橫紋肌瘤、兒童睪丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鱗狀上皮乳頭狀瘤發(fā)生在外耳道、聲帶、陰莖等處，年輕人一般考慮為良性，而中老年則較多考慮惡性。 性別 如腹膜播散性平滑肌瘤幾乎都發(fā)生于女性。 診斷男性乳腺發(fā)育，性別是診斷的主要依據(jù)。 部位 平滑肌瘤常見于皮膚豎毛肌、血管、子宮等。 神經(jīng)母細胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)及顱底至骨盆中線的兩側（與交感神經(jīng)鏈有關）。 副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于頸部（頸動脈體及迷走神經(jīng)）、眼眶（睫狀神經(jīng)節(jié)）、腹膜后（腹膜后體）、大腿中部內(nèi)收肌管中（股動脈體）、外耳道（頸靜脈球）等， 生殖細胞來源的腫瘤好發(fā)于生殖腺及中線（松果體、縱隔、后腹膜及骶尾部）。 胚橫在頭頸部、膽囊、陰囊、陰道、宮頸及后腹膜，而四肢少見。 粘膜相關淋巴組織淋巴瘤好發(fā)于胃、乳腺、甲狀腺、肺等， 彈力纖維瘤幾乎都發(fā)生于老年人背部、肩胛下區(qū)。 血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕見。 （ 1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標準 ，如圓柱瘤與腺樣囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮膚核分裂 ≥1個 /10HF，胃腸道 ≥4個 /10HF，后腹膜 ≥5個 /10HF，子宮 ≥510個 /10HF。 （ 2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關 ，如脂肪組織腫瘤，肉瘤樣組織學在淺表為多形性脂肪瘤，深部為脂肪肉瘤。纖組在淺表的肉瘤樣結構為非典型性纖維黃色瘤，深部惡纖組，淺表纖維肉瘤罕見。 （ 3）同類腫瘤在不同部位其生物學行為和預后不同 ，如副節(jié)瘤于橫膈上生物學行為好，橫膈下差，發(fā)生于腹膜及腹膜后惡性者多見；類癌在闌尾相對良性，而在小腸、胃較惡性。 病史與臨床癥狀 與外傷有關的病變 :骨折后骨痂 骨肉瘤 ， 術后梭形細胞結節(jié) 梭形細胞肉瘤 ， 骨化性肌炎 骨旁骨肉瘤 。 有疼痛的良性腫瘤 :豎毛肌或血管平滑肌瘤 、 血管球瘤 、 神經(jīng)鞘瘤 、 血管脂肪瘤； 因用藥后的宮內(nèi)膜改變與月經(jīng)周期不吻合 ， 宮內(nèi)膜上皮出現(xiàn)假惡性改變易誤診為癌 。 Ackerman（ 1997） 指出 “ 對病變淋巴結的組織學診斷相當困難 ， 在淋巴結上作出錯誤診斷要比任何器官都高 ， 最常見的是將淋巴結良性病變誤診為惡性淋巴瘤 。 ” 有些病變的診斷標準是 “ 雙標準 ” ， 即臨床標準與病理標準 ， 如在骨腫瘤 、 腦腫瘤的診斷中特別強調(diào)了臨床 、 病理 、 X線密切結合 。 三 、 病理診斷報告 病理診斷包括內(nèi)容 病理報告的格式尚無統(tǒng)一規(guī)范，原則上應該盡可能用描寫性、可理解性與標準化術語，報告中的信息能使臨床醫(yī)生跟上病理醫(yī)生的思維，使病理實驗室的信息更有意義、更完整地傳達給臨床醫(yī)師，而且當組織學切片從某一醫(yī)院轉送到另一醫(yī)院時也能增進病理學實驗室之間的交流。 作為病理報告的主要內(nèi)容應包括肉眼檢查所見、顯微鏡檢查所見和病理診斷三部分。 病理診斷報告組成 （ 1）主要部分 可獨立存在的診斷。 （ 2）輔助部分 對主要診斷的進一步補充說明，一般不能獨立存在，依附于主要診斷之前后。 （ 3）附注、補充說明或討論 如果術中報告與最后診斷不符，應將這些不符記錄以附注形式補充說明或加以討論，以利于臨床醫(yī)生進一步了解病理診斷。 （ 4）建議 如果對病人有益，可能在病理報告中補充一些建議，進行另外的研究或檢查。 （ 5）報告應即時送發(fā) ，讓病人盡快得到合理治療或解除病人的焦慮。 臨床醫(yī)生應該了解并不是所有的病理報告都是金標準。病理診斷有時因為組織取材范圍的限制，不可能完全反映疾病的實際情況，再加上疾病的千變?nèi)f化和個人經(jīng)驗的限制，使病理診斷具有不同程度的相對性。 病理醫(yī)師應實事求是，為了做到不過診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級的病理報告形式。 病理報告與書寫形式 （ 1） 完全肯定的病理報告 如對胃癌手術標本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結轉移 (2／ 8)、大彎側淋巴結未見轉移 (0／ 4)。 這類報告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標本。 完全肯定的報告是病理診斷中最完整準確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進行合理的治療和判斷預后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應負相應的責任。 （ 2） 不完全肯定的病理報告 送檢標本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報告，采取了過手術或過治療等情況，病理醫(yī)生沒有任何責任。 不完全肯定報告包括以下幾種類型 ： (1)有保留的診斷：無十分把握 ， 可在病名前冠以 “ 考慮 為 ” 或 “ 可能為 ” ， “ 首選 …… ， 請除外 …… ” 。 例如：考慮為鱗狀細胞癌；可能為小細胞癌 。 (2)可疑的診斷：多系因材料不足 ． 不能肯定 ， 根據(jù)實際情況可寫 “ 懷疑為 …… ” 或 “ 高度懷疑為 …… ” 。 例如：懷疑為腺癌 。 (3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除 …… ”。 例如：“慢性淋巴結炎，不能排除結核”。 (4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。 例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。 值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報告有可能增多。特別是手術中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔負更大的責任，對少數(shù)疑難病例，更為小心謹慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。 （ 3） 描寫性病理報告 描寫性病理報告如： (腹膜后